A Lyme betegség szerodiagnosztikája - orvosoknak

Összefoglalás
A Lyme betegség (Lb) kórismézése gyakorta szerológiai vizsgálatok alapján történik. A terápia eredményességét is sokszor a szerológiai vizsgálatokkal szeretnék megítélni. Kétféle módszer áll rendelkezésre. Az ELISA típusú vizsgálatok valamennyi borreliafehérje ellen termelt antitestet együtt mérik és a háttérzaj is jelentős. A western blot vizsgálatok során számos antitestet lehet elkülönítve mérni, és ezzel csökken a háttérzaj, növekszik a vizsgálat megbízhatósága. A szerológiai vizsgálatok értékelése komoly felkészültséget igényel. Többnyire csak az ún. összehasonlító western blot vizsgálattal kaphatunk értékelhető eredményt, míg az ELISA típusú vizsgálatok nem felelnek meg a velük szemben támasztott elvárásoknak. Különösen nagy az álpozitív leletek valószínűsége, ha a Lyme ELISA vizsgálatot jellegtelen klinikai tünetek esetén indikálják.

A Lb klinikai és laboratóriumi diagnózisa
A Lyme betegség (Lb) jellegzetes tüneteinek fennállása esetén a klinikum alapján kórismézhető. Ilyen jellegzetes tünet az erythema migrans, a borrelia lymphocytoma, az acrodermatitis chronica atrophicans és a Bannwarth-syndroma. Igen sok esetben azonban a Lb nem jár jellegzetes vagy diagnosztikus értékű tünettel: ilyenek a serosus meningitis, a facialis paresis, az arthralgia, a myalgia, a polyneuropathia, a chr. fáradtság-syndroma és az arthritis. A kórokozó tenyésztése csak a bőrbiopsziás mintából könnyű, de ez is hosszadalmas. (Volt olyan acrodermatitises betegünk, akinek bőrbiopsziás anyagából csak féléves inkubálás után sikerült kitenyésztenünk a kórokozót.) Amerikai vizsgálatok szerint a vérben a borreliák száma oly csekély, hogy még friss fertőzés esetén is legalább 3 dl vérre van szükség, hogy egyetlen borreliát találjunk. Idült fertőzések esetén a vérből eltűnik a kórokozó. Jó minőségű PCR (polymerase chain reakció, a borrelia genomot kimutató eljárás) igen drága, hazánkban nem hozzáférhető. Osztrák együttműködés keretében végzett vizsgálataink szerint érzékenysége meghaladhatja a tenyésztését, de itt is szinte csak a bőrbiopsziás minták vizsgálata jön szóba.

Diagnosztikus célú Lyme ELISA vizsgálatok
Mindezek után nem véletlen, hogy a rutindiagnosztika számára csak a szerológiai vizsgálatok hozzáférhetőek. A vírusszerológiai vizsgálatokhoz képest a bakteriális szerodiagnosztika megbízhatósága gyenge. Ennek az az oka, hogy a baktériumok sokkal több fehérjét tartalmaznak, ezért a keresztreakció (a vizsgálat "háttérzaja") erőteljes, gyakran erősebb, mint a mérni kívánt valódi jel. Könnyen érthető, hogy a magas háttérzaj miatt a borrelia szerológia határértékét (a pozitív és negatív tartományt elválasztó, ún. cut-off-ot) magasan kell megvonni (1. ábra). Amíg a vírusszerológiában az IgM-vizsgálatok eldöntik a fertőzés friss (aktuális) voltát, Lb-ben a friss fertőzés (pl. erythema migrans) esetén is többnyire elmarad (nem mutatható ki) az IgM-reakció. Sok esetben láttuk, hogy 1-2 hét alatt még a kezeletlenül hagyott borreliafertőzött beteg IgM-reakciója is eltűnik. Saját vizsgálataink szerint, az erythema migransszal jelentkező betegek első vizsgálatakor mindössze 10%-ban mutatható ki IgM-válasz. Ugyanakkor az álpozitív IgM-reakció gyakorisága a populációban igen magas (2. ábra). Ez a két tényező okozza, hogy még a nagyon jól beállított szerológia esetén is alacsony az IgM-vizsgálat szenzitivitása. Az érzékenységet növelve (a határértéket leszállítva) a fals-pozitivitás ijesztő mértékben megugrik. Mivel a szerodiagnosztikai eszközöket gyártó cégek nehezen tudják elfogadni, hogy a tesztjük érzékenysége alacsony, ezért törvényszerűen leszállítják a határértékeket. Vizsgálataink szerint a hazánkban forgalmazott, jobb minőségű borrelia IgM-tesztek álpozitivitása (egészséges véradókban mért pozitív reakciók gyakorisága) is eléri a 25%-ot, de találkoztunk már világcég által forgalmazott teszttel, ahol ez az arány 90%-os volt. Mit is jelent ez valójában?

1.

Amennyiben erythema migransban végezzük a vizsgálatot, az álpozitivitás gyakorisága nulla, hiszen minden betegünk borreliafertőzött. Ez egyben azt is jelenti, hogy diagnosztikus célból borreliaszerológiát végezni e tünet esetén értelmetlen. (A fertőzés gyógyulásának megítélésére - megfelelő diagnosztikum esetén - ugyanakkor érdemes a vizsgálatot elvégezni - ld. később).

2.

Alapvetően eltérő a helyzet, amennyiben szűrővizsgálati jelleggel történik a vizsgálat, tehát ha a klinikai tünetek alapján a borreliafertőzés valószínűsége 1% alatti. Milyen klinikai tünet esetén mondhatjuk, hogy a borrelia-fertőzés valószínűsége kisebb mint 1%? Polyneuropathia, carditis, szívritmuszavar, arthritis, arthralgia, fejfájás, fáradékonyság, valamilyen kerek folt a bőrön - és még sok egyéb tünet, amikor azért még joggal felmerülhet borreliafertőzés. Ilyen esetben az alábbi számsorokat érdemes figyelembe venni.

100 000 vizsgálatot végzünk. 25%-os álpozitivitás esetén 25 000 álpozitív eredményt kapunk. A klinikai tünetek alapján 1%-os biztonsággal elért találati arány esetén ehhez még 1000 valódi pozitív eset jönne, amennyiben minden borrelia-fertőzöttnek lenne IgM-reakciója. Mint említettük, valójában a frissen fertőzöttek mindössze 10%-a termel a vizsgálat időpontjában IgM típusú ellenanyagot, tehát 1000-ből csupán 100-an. (Most nem vesszük figyelembe, hogy a betegek többsége idült fertőzés gyanújával kerül vizsgálatra, amikor is a valódi IgM-pozitivitás még ritkább. Mennyi tehát a valószínűsége, hogy a kapott pozitív lelet borrelia-fertőzést takar? 100 : 25 000 = 0,004, azaz 0,4%!

Az IgG szerológiai tesztek esetében csak a legutóbbi időben megfogalmazott követelmény, hogy a tesztek specificitása elérje 98%-ot. (A hazánkban forgalmazott, és általunk vizsgált tesztek egyike sem teljesítette ezt a követelményt.) A 98%-os specificitás azt jelenti, hogy 100 000 szűrővizsgálatból (csak!) 2000 álpozitív eredmény születik. A Lb hazai előfordulása évente kb. 100/100 000 lakos. Ez azt jelenti, hogyha tisztán szűrővizsgálati jelleggel végzünk Lyme szerológiai vizsgálatot, akkor egy pozitív eredmény hátterében 100/2000, azaz 5% valószínűséggel számíthatunk valós eredményre. Természetesen minél megalapozottabb a klinikai gyanú, annál jobb ez az arány.

Western blot vizsgálat
Mit lehet tenni? A Western blot vizsgálatok megteremtik az elméleti lehetőségét, hogy növeljük a Lyme szerológiai vizsgálatok specificitását. A megbízható eredménynek a jó technika azonban csak lehetősége, de nem biztosítéka. A vizsgálatok leolvasása szubjektív, kiértékelése gyakorlatot igényel, és a tesztek határértékének megadása a gyártótól függően általában önkényesen történik. Mi úgy állítottuk be a határértéket, hogy 500, különböző kontrollcsoportba sorolható személyek (véradók, enteritis miatt kórházba került csecsemők, autoimmun betegek, erdészek) és a klinikai tünetek alapján egyértelműen kórismézhető (pl. erythema migrans, acrodermatitis, Bannwarth syndroma) 500 Lyme beteg vérmintáját elemeztük. A kapott antitestválaszokban 30-féle borreliafehérjével szembeni immunválaszt tudtunk elkülöníteni. Ezeket külön-külön mennyiségileg is értékeltük, és statisztikai számításokkal meghatároztuk, hogy milyen antitestválasz-minta különíti el legjobban a beteget az egészségestől. Így elértük, hogy az "erősen pozitív" leletünk 100%-os biztonsággal támasztja alá az aktuális Lb-t. Sok esetben kapunk persze ennél gyengébb immunválaszt. Ilyen esetben ún. összehasonlító Western blot vizsgálatot végzünk. Az eljárásnak az a lényege, hogy megfelelő intervallummal (3-12 hét) vett két vérmintát párhuzamosan megvizsgálva, jelenleg is fennálló fertőzés esetén eltérő immunológiai mintát (szeroprogressziót) észlelünk. (Szeroprogresszió előfordulhat még a "szeronegatív" tartományban is.) Változatlanság esetén az aktuális borreliafertőzés valószínűtlen. Ilyen savópár-vizsgálatnak azonban csak akkor van értelme, ha a páciens ez alatt nem szed antibiotikumokat, mert ezek leállíthatják a kórokozók szaporodását, és így az immunreakció változása (fokozódása) még a fennálló fertőzés ellenére is elmaradhat.

A gyógyulás megítélésére végzett szerológiai vizsgálatok
A fentiek alapján belátható, hogy mennyi zavart okozhatnak a diagnosztikus célú borreliaszerológiai vizsgálatok. Ezeken azonban jócskán túltesz, amikor a kezelés hatékonyságának megítélésére végzik a vizsgálatot.
Vegyük először azt a példát, amikor álpozitív lelet miatt történik a kezelés. Természetesen ilyen esetben is előfordulhat klinikai javulás. Vagy azért, mert valóban bakteriális infekcióról van szó, vagy azért, mert a betegség természetéből adódóan hullámzások előfordulnak. A kezelés befejezése után megismétlik a borreliaszerológiát. A vizsgálat napi ingadozása miatt előfordulhat, hogy negatív leletet kapunk, ezzel is (tévesen) alátámasztva a Lb diagnózisát. Mivel az (eddig fel nem ismert) alapbetegség visszatérhet, ez újabb antibiotikus kezelést és persze szerológiai vizsgálatokat von maga után. Amennyiben a napi ingadozás negatív irányban nem olyan nagy, mint az eredeti mérési hiba, akkor a kontrollvizsgálatok során is rendre pozitív leletet kapunk. Ilyen esetben is újabb és újabb antibiotikus kezelések következnek, egészen addig, amíg a beteg vagy kezelőorvosa el nem bizonytalanodik a kórisme, illetve a szerológiai leletek helyességét illetően.
Különleges (de gyakori) helyzet, amikor a fals pozitív lelet valódi Lb-gel társul. Itt tehát arról van szó, hogy pozitív szerológiai leletet kaptunk volna már mielőtt a beteg fertőződött és vizsgálatra került volna, de a vizsgálatot csak a most megjelenő erythema migrans miatt végzik el. Mivel az IgM vizsgálat álpozitivitása sokkal gyakoribb, mint a téves IgG reakció, igen komoly az esély (legalább 25%), hogy erythema migransban pozitív IgM leletet kapjunk. Mivel az IgM típusú ellenanyagok a fertőzések korai időszakában jelennek meg, a klinikai kép és a vizsgálati eredmény összevág, tehát semmi okunk sincs az eredmény helyességében kételkedni. A baj akkor mutatkozik, amikor a betegség gyógyulását akarjuk igazolni a megismételt vérvizsgálattal. Sok esetben (ha a hiba mértékét a vizsgálat napi ingadozása negatív irányban nem haladja meg) a megismételt vizsgálatok is rendre pozitív eredményt adnak, ami aztán szerteágazó koncepciók kifejlesztéséhez vezet a "perzisztáló" IgM megmagyarázása érdekében. Bármi legyen is e teóriák tartalma, a következtetés rendre azonos: újabb antibiotikus kezelésre van szükség.

Van-e akkor megoldás?
Le kell szögezni: az ELISA típusú vizsgálatok nem alkalmasak a betegség gyógyulásának megítélésére. Az ellenanyagmozgás oly csekély, hogy ELISA-val esetleg éveket kellene várni, mire érdemi csökkenést lehetne regisztrálni. A western blot technika alkalmas lehet erre a feladatra is, azonban mivel a technikai eredetű napi ingadozás ezzel az eljárással sem küszöbölhető ki, csak úgy lehet a gyógyulást igazolni, ha a lefagyasztott korábbi savómintákat az aktuálisan vett mintával párhuzamosan vizsgáljuk. Ez azt jelenti, hogy egy vizsgálat valójában két-három teszt elhasználásával jár. Tekintve, hogy ez az eljárás, tehát az összehasonlító western blot vizsgálat drága, úgy tűnik, hogy rutinszerűen (rajtunk kívül) a világon sehol sem végzik.
A Kullancsbetegségek Ambulanciáján 1996 óta végzünk összehasonlító borrelia western blot vizsgálatokat. Ezalatt kb. 10000 beteget vizsgáltunk. Általában a kezelés után 3 és 9 hónappal ismételjük meg a vérvizsgálatot, és ilyenkor összehasonlító vizsgálatot végzünk. A klinikailag tünetmentes, de korábban erythema migranson átesett, és megfelelő kezelésben részesült betegek 5-7%-ában látunk szeroprogressziót (3-7. ábra) a 9 hónap alatt. Őket újabb antibiotikus kezelésnek vetjük alá. Amióta ezt a kontrollvizsgálati és kezelési rendet vezettük be, csaknem teljesen eltűnt az egyébként terápiarezisztens "post-Lyme syndroma".

A post-Lyme syndroma
A post-Lyme syndroma többnyire olyan szubjektívnek ítélhető panaszokból áll, amelyek tudományos vizsgálata rendkívül nehéz, csaknem lehetetlen. A panaszok ízületi és izomfájdalmakból, a szellemi és fizikai teljesítőképesség csökkenéséből, fáradékonyságból állnak. Mivel objektív tünetek nincsenek, ezek a betegek többnyire psychiátrián kötnek ki, és valamilyen antidepresszáns-kezelésben részesülnek. A post-Lyme syndroma létét tulajdonképpen nem is igazolja semmi más, minthogy a Lb lezajlása után a világon mindenütt ugyanazokat a panaszokat, a betegek nagyjából azonos arányban adják elő. Okát tulajdonképpen nem ismerjük, de egy nemrég publikált amerikai kettős vak vizsgálatból is tudjuk, hogy kezelésében a nagydózisú, kéthónapos, váltott antibiotikum (ceftriaxon és doxycyclin) adása sem látszik hatékonyabbnak, mint a placébó. Amióta az összehasonlító western blot vizsgálatot bevezettük, és a kiszűrt betegeket újra kezeljük - megszűnt a post-Lyme syndroma. Ez azt sugallja, hogy ezt a lényegében gyógyíthatatlan tünetegyüttest a túlélő borreliák okozzák.

Dr.Lakos András