Vérköpés okai

A haemoptoe megjelenése fontos figyelemfelkeltő tünet, aminek hátterében jelentős számú nem csak pulmonalis megbetegedés állhat.

Részletes kórtörténet ismeretében, ha meggyőződtünk arról, hogy a vérköpés valóban fennáll, az sürgősségi beutalás indokát jelenti fekvőbeteg gyógyintézetbe. A beutalás csupán akkor mérlegelendő, ha a betegnél több alkalommal a kisfokú vérköpés hátterében bronchitist, illetve bronchiectasiat igazoltak és a vérzés jelenleg is minimális. Minden ilyen esetben azonban feltétlenül szükséges a mellkas röntgen vizsgálata.    

 Napjainkban is a haemoptoe leggyakrabban bronchiectasiahoz, bronchitishez, infekciókhoz és tüdődaganatokhoz társul, de nem elhanyagolható, a iatrogén ártalmak , vérnyomáskiugrások  miatt megjelenő alsólégúti vérzések száma sem. Az a tény, hogy a haemoptoek  közel  15-20 %-a esetében az ok ismeretlen marad részben a vizsgáló, részben  a vizsgáló eszközök  elégtelenségére utal.

 A vérköpés vér vagy véres köpet felköhögését jelenti.

Ha a beteg légzőtraktusából köhögéssel nagyobb mennyiségű vér távozik légúti vérzésről, haemoptoe-ról beszélünk. A haemoptysis, köpethez keveredő kisebb mennyiségű vért, véres köpetet jelent. A két kifejezés között a különbség a gyakorlatban elmosódik.

Az angolszász irodalomban elsősorban a haemoptysis használata olvasható.

A véres köpet minősége és menynyisége a vércsíkostól a tiszta vérköpésig, a kis mennyiségtől akár a napi 150-600 ml-ig is terjedhet. A határvonalak önkényesek, hiszen az ürített vér mennyiségét ritkán mérhetjük pontosan. Masszív haemoptoeról akkor beszélünk, ha 24 óra alatt 200-600 ml-nél nagyobb menynyiség ürül és ez haemodinamikai, illetve ventillációs zavart okoz.

A haemoptoe gyakran súlyos betegségek első jele, ezért sürgősségi beutalás indokát képezi fekvőbeteg gyógyintézetbe. Hangsúlyozottan fontos ez olyan esetekben, akikben a tüdőbetegség előfordulásának valószínűsége egyébként is nagy.

Fontos tisztázni, hogy a vérzés valóban a légutakból származik és nem a szájnyálkahártya, fogíny kisebb sérülései vagy oesophagus varicositas, gyomorfekély, nyelőcső és gyomor carcinoma, erosiv gastritis okozza. A körültekintő és alapos anamnézis és fizikális vizsgálat fényt deríthet egy nem dohányzó egészséges személy acut bronchitishez társuló vércsíkkal festenyzett köpetére, ami a fertőzés múltával megszűnik, és felhívhatja a figyelmet egyéb haemoptoet okozó betegségek jelenlétére.

A tüdő vérkeringése kettős, a jobb kamrából eredő arteria pulmonalisak a tüdőparenchymat, az aortából, illetve az intercostalis arteriákból eredő arteria bronchiali-sok a légutakat, ereket, hilusokat és a viscerális pleurát látják el. Az arteria  bronchialisok a tüdő vérellátásának  mindössze 2%-át biztosítják, mégis a haemoptoe leggyakrabban belőlük származik.

A vérköpés okait több módon csoportosíthatjuk. Így például a haemoptoet okozó kórképek alapján  beszélhetünk: hörgőbetegségekről, tüdőparenchyma betegségekről, cardialis eredetű, alvadási zavar okozta és a iatrogén ártalmak következtében létrejött vérzésről.1 Ha a vérzés származási helyét vesszük figyelembe, akkor anatómiai alapon osztályozunk. Származhat a vérzés a tüdő parenchymából, a pulmonalis érrendszerből, és a légutakból.

Azonban, mint minden csoportosítás, ez is erőltetett és átfedéseket tartalmaz.

 

Haemoptoet okozó tüdő parenchyma betegségek:

  • -  Daganatok

  • -  Pneumoniák

  • -  Tuberculosis

  • -  Tüdő abscessus

  • -  Aspergilloma

  • -  Trauma

  • -  Alveolaris haemorrhagia szindrómák (Goodpasture szindróma, Wegener granulomatosis, Schönlein- Henoch purpura, SLE, Polyarteritis nodosa, Antiphospholipid szindróma, Idiopathiasis pulmonalis haemosiderosis)                          

  • -  Sarcoidosis

  • -  Cystas fibrosis

  • -  Endometriosis

  • -  Cocain inhaláció

 

Pulmonalis érrendszerből eredő haemoptoe oka lehet:

  • -  Bal kamra elégtelenség

  • -  Mitralis stenosis

  • -  Pulmonalis embolia

  • -  Pulmonalis hypertensio

  • -  Arteriovenosus malformatió

  • -  Tüdősequevestratió

  • -  Veleszületett szívhibák (septum-defektus, Eisenmenger-koplexus)

  • -  Alvadási zavarok: alvadási faktor hiány (X, IX, VII, II; Thrombocytopeniák, alacsony protrombinszint)

 

Légutakból származó vérköpés okai:

  • -  Chronicus bronchitis

  • -  Bronchiectasia

  • -  Bronchogén carcinoma

  • -  Aorta aneurysma megrepedése

 

Iatrogen haemoptoe okai:

  • -  Tüdőbiopsia (transthoracalis és transbronchialis)

  • -  Anticoagulans terápia (alvadásgátlók)

  • -  Thrombolyticumok, trombocytopeniak

  • -  Fibrinolitikus terápia

  • -  Penicillinamin

  • -  Amiodaron

  • -  Arteria pulmonalis ruptura, amit a felvezetett distalis ballon katéter okoz.

 

Ismeretesek olyan irodalmi adatok, amelyekben a szerzők meghatározták, hogy egy betegségen belül hány százalékban fordul elő véres köpet. Vizsgálataik szerint a tüdődaganatok közel 5%-a jár véres köpetürítéssel, hasonlóan a tüdő infekcióihoz beleértve a tuberculosist is.

Pulmonalis embolisatio és cardialis betegségek 1-4%-ában fordul elő haemoptoe.

Az alveolaris haemorrhagias synd-romák pulmonalis arterio-venosus malformatiok és iatrogén ártalmak kevesebb mint 1%-ánál jelenik meg a légutakból származó vérzés.2

A cardiovascularis megbetegedések számának növekedése, valamint terápiás protokollok változása az utóbbi évtizedben jelentősen növelte az anticoagulált betegek számát. Ez magával hozta a túladagolás, nem megfelelő kontroll és táplálkozás, valamint gyógyszerkölcsönhatás következtében fellépő igen alacsony prothrombinszintet, ami növelte az alsó légúti vérzések előfordulási gyakoriságát. 

 A mi adataink

Az elmúlt 7 év alatt intézetünkben 674 olyan beteg esetében végeztük el a bronchoscopiát véres köpet ürítés miatt, akinél az előzetes radiológiai kivizsgálás negatívan zárult.

238 esetben volt látható a vérzés helye endobronchialisan. 67 esetben nyálkahártya-elváltozás, 33 esetben malignus, 4 esetben benignus daganat histologiai diagnózisa született. Infekciós eredetet 43 esetében mutatunk ki, melyből 30 tuberculoloticus eredetű volt.

 Haemoptoe részletes kivizsgálását követően betegeink diagnózisainak gyakorisága az alábbi sorrendet mutatja:       

  • -  Bronchiectasia: 19%

  • -  Daganatok: 16% (benignus 1,2%, malignus 13,8%)                                             

  • -  Egyéb betegségek: 14% (köztük: Wegener: 2, Goodpasture: 1)   

  • -  Tuberculosis: 12,6%

  • -  Bronchitis: 12%

  • -  Pulmonalis embolisatio: 6%

  • -  Bacterialis pneumonia 5,4%

  • -  Ismeretlen ok: 15%.      

                                                                                                                      

Hirshberg és mtsai szerint a hae-moptoes esetek 73%-át bronchiectasia, bronchitis, tüdőrák és infekciók adják3.

Masszív haemoptoet leggyakrabban tuberculosis, bronchiectasia és daganatos betegség tüneteként észleltünk.

A tuberculosishoz társuló vérzés caverna képződéssel lehet összefüggésben, de származhat az elmeszesedett nyirokcsomó bronchusba töréséből vagy fibroticus, inactiv tuberculoticus folyamat residuumából is.

Dohányzó,  40 évnél idősebb betegek esetében jelentkező haemoptoe észlelésekor a bronchusok tumoros megbetegedésének kizárása az elsődleges.

 Irodalmi adatok szerint vérköpés társulása leggyakrabban: Pneumococcus Klebsiella spp, Streptococcus pneumoniae spp és egyéb Streptococcus spp valamint  vírus pneumoniák esetében észlelhető. Ezt saját adataink nem erősítették meg.  

Betegeink közül 2 esetben igazolódott haemoptoe hátterében Wegener-granulomatosis, melynek legfőbb jellemzője a necrotizáló granulatio az orrmelléküregekben és a tüdőben.

A tüdőinfiltrátumok vérzést okozhatnak. Megbetegednek a tüdő erei és caverna képződés is lehetséges.

Goodpasture szindrómát 1 esetben diagnosztizáltunk, melyben az alveolusokba törő vérzés haemorrhagias glomerulonephritieshez társult. A betegnél haemoptoe, haematuria és dyspnoe, egy időben jelent meg.

Mellkasi traumák következtében a tüdő összenyomatása, közvetlen sérülése okozhat vérköpést. Betegeink között ilyen eset nem fordult elő.

Légutakból származó vérzés jelenhet meg idegentest aspiratio okozta nyálkahártya sérülés kapcsán is.

Vércsíkok kerülhetnek a köpetbe erőltetett köhögés folytán megrepedő tracheo-bronchialis erek sérüléseiből. Ezen feltételezésre csak akkor kerülhet sor, ha minden egyéb lehetőséget kizártunk.

A haemoptoek közel 15-20%-ának hátterében a leggondosabb vizsgálattal sem sikerül meghatározni a kiváltó okot.    

A haemoptoes beteg észleléskor elsődleges annak eldöntése, hogy a vérzés honnan származik és milyen fokú.

Részletes anamnézis felhívhatja a figyelmet már ismert vagy családban ismétlődő betegségekre, kockázati tényezőkre, a mellkas sérüléseire, idegentest aspiratiora, fennálló gyulladásra, anticoaguláns kezelésre vagy jól ismert bronchiectasiára, kemoterápia okozta thrombocytopeniára, malnutritios jelekre.

 A körültekintő fizikális vizsgálattal észlelhetünk finom hallgatózási eltéréseket a tüdők felett, magas vérnyomásértéket, vagy vérnyomáskiugrást - ami bronchitis és/vagy bronchiectasia egyidejű fennállása esetén a vérköpés rizikóját jelentősen emeli - bronchiectasiahoz és tüdőcarcinomahoz, arteriovenosus malformatiohoz társuló dobverőujjakat.

Véres köpet első megjelenésekor célszerű a beteg részletes kivizsgálását kezdeményezni.

Fontos megjegyezni, hogy akár spontán, akár iatrogen vérzékenység, valamint vérnyomáskiugrás esetén a vérzés leggyakrabban az egyébként már jelen lévő kóros területről származik.

Laboratóriumi vizsgálatok közül a vérkép, süllyedés, coagulogramm, vese- és májfunkciós értékek, LDH, D- dimer utalhatnak a fennálló betegségekre. Ha a pulmonalis embolia gyanúja az anamnézis alapján felmerül, a vérzéscsillapító kezelés (gyógyszeres, lokális) megkezdése csak negatív tüdőscintigráfia vagy CT és D-Dimer birtokában javasolt.

Speciális laborvizsgálatok, mint a verejték klorid tartalmának emelkedése Cystás fibrosisban, C- ANCA pozitivitás Wegener granulomatosisban, anti- basalmembran ellenes antitest pozitivitás Goodpasture szindrómában, keringő immunkomplex kimutatás Polyarteritis nodosaban,  anti-nuclearis és anti-phospholipid antitest kimutatása Systemas lupus erithematosisban a diagnózis pontosítását szolgálják.  

EKG-n láthatunk pulmonalis hypertensio fennállásakor jobbra deviáló szívtengelyt, jobbkamra hypertrophiara és jobb pitvar tágulatra utaló jeleket. A részletes kardiológiai vizsgálat kizárhatja vagy igazolhatja a cardialis megbetegedéseket, hasonlóképpen a gégészeti konzíliumhoz.

Átnézeti mellkas röntgen pulmonalis eredet (kerekárnyék, bronchiectasia, gyulladásos infiltratum üregárnyék stb.) és érmalformatio fennállását, nagy felbontású mellkasi CT készülékek nem sejtett hörgőtágulatot, arteriovenosus malformatiot, pulmonalis emboliat, centralis endobronchialis eltérést, kis perifériás tumort képes kimutatni.

Pulmonalis arteriovenosus malformatio gyanúját kelti éles szélű kerek vagy ovális árnyék, melynek átmérője 1-5 cm, néha szőlőfürtszerű, gyakrabban fordul elő az alsó lebenyekben, néha a tüdő erektől nem választható el. Nagy felbontású mellkasi CT és angiográfia segítségével diagnosztizálhatjuk. Mindezek negativitása esetén bronchologiai vizsgálat elvégzése feltétlenül javasolt, melynek során láthatjuk a vérzés helyét, illetve az endobronchialis pathologiai eltéréseket és anyagot is nyerhetünk, mind szövettani, mind mikrobiológiai vizsgálatokra.4

Masszív haemoptoe - ami alsó légúti vérzések kevesebb, mint 5%-ában fordul elő - azonnali sürgős intenzív vagy sebészeti ellátást igényel. Ha ismert a vérzés helye, akkor úgy fektessük a beteget, hogy az érintett oldal legyen alul. Ilyenkor a légutak szabaddá tétele, a keringés stabilizálása, szükség esetén, a keringő volumen pótlása, a vérzés lokalizálása és kontrollálása az elsődleges feladat.5

Nem mérséklődő haemoptoe merev eszközös bronchoscopiat és sebészi beavatkozást tesz szükségessé. Gyógyszeres vérzéscsillapítás (Repti-lase, Acepramin, Dicynone) csak ritkán hoz eredményt.

 Stabil állapotú betegnél flexibilis bronchoscopia lokalizálhatja a vérzés helyét és ezt követően angiográfiával embolizatio végezhető az érintett artéria bronchialis területén.

Első vérzéskor az embolisátio 85%-ban hatékony, de az esetek 20%-ában a vérzés 1 éven belül megismétlődik. Kórházunkban 3 sikeres em-bolization átesett, arteriovenosus malformatiojú beteget gondozunk.

Az arteria bronchialis angiográfiák súlyos szövődménye lehet az óvatlan kanülálás miatt kialakuló paraplegia, aminek oka, hogy az emberek 5%-ában az arteria spinalis anterior az arteria bronchialisból ered.

 

Összefoglalva elmondhatjuk, hogy a haemoptoe megjelenése fontos figyelemfelkeltő tünet, aminek hátterében jelentős számú, súlyos nem csak pulmonalis megbetegedés állhat.

Az alsó légúti vérzés leggyakoribb okai napjainkban is a tüdőrák, a bronchiectasia, a bronchitis és a tuberculosis.

Az a tény, hogy a haemoptoek közel 15-20%-ának hátterében az okot nem tudjuk meghatározni,  a vizsgáló és a vizsgálóeszközök elégtelenségével magyarázható, és  ismételten felhívja a figyelmet az anamnézis, a fizikális vizsgálat és a betegkövetés-gondozás fontosságára.

 

Dr.Dulka Edit

Irodalomjegyzék:

 

1.         Hutás I: Betegfelvétel és physicalis vizsgálatok in: Magyar P., Hutás I.,. Vastag E., Pulmonológia Medicina kiadó, Budapest 1998. 43-44 oldal

2.         Kreit J. W.: Haemopthysis in: AlbertR., Spiro S., Jett J., Comprehensive respiratory medicine. Section 4, chapter 17. pp. 1-6

3.         Hirshberg B. Hemoptysis: etiology, evoluation and outcome in a tertiary referral hispital. Chest 1997. 112: 440

4.         Colice GL.,Detecting lung cancer as a cause of hemoptysis in patients with a normal chest radiograph: bronchoscopy vs CT. Chest 1997. 111: 877

5.         Jean -Baptiste E: Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med 2000: 28: 1642

 

 


Forrás: http://www.medimix.hu