Terhesgondozási protokoll

Amit  itt leírok, az a terhes kivizsgálására vonatkozó jogszabályok, szakmai kézikönyvek alapján és az úgynevezett Terhesgondozási protokoll-ból valók.

Alapvizsgálatok, amelyek a védőnői tanácsadás keretében minden alkalommal elvégzendőek:

- Testsúlymérés
- Vérnyomásmérés
- Pulzus számlálás
- Haskörfogat mérése
- Symphisis-fundus távolság (SF) mérése a 20. héttől, illetve a has megtapintása (uterus méret, contractilitás)
- Vizelet vizsgálat (elfogadható gyakorlat, ha a kismama az előző tanácsadáson kapott beutalóval a tanácsadást megelőző egy héten belül laborban készíttet vizeletet, ennek hiányában a helyszínen tesztcsíkkal, esetleg vegyszerrel el kell végezni a vizsgálatot!)
- Magzati szívhang észlelése (babydoppal már a 12-14. héttől észlelhető); 24 hét után a szívfrekvenciát meg is kell számolni
- Végtagok megtekintése (oedema, varixok)
- Az első találkozás alkalmával meg kell mérni a testmagasságot, a medenceméreteket és meg kell tekinteni az emlőket.
- A szűrő jellegű vércukor vizsgálatokat a protokoll időrendje szerint a védőnő a terhessel egyeztetett helyen és időben végzi el (csak quantitatív meghatározásra alkalmas készülék pl. D-Cont , Exatech használható!)

Az ultrahang szűrések alapelvei

- Az ultrahang szűrővizsgálatok elvégzésére során a Magyar Szülészeti és Nőgyógyászati Ultrahang Társaság által kiadott protokoll előírása szerint kell eljárni. Ezen belül kiemelendő, hogy szűrést csak a megfelelő MASZNUT jogosítvánnyal rendelkező végezhet, a dokumentálás során a vizsgálatra használt készülék típusát is jelölni kell. A kiszűrt esetek diagnosztikus célú ultrahang vizsgálatát csak nagy tapasztalatú, legalább "B" ka-tegóriás vizsgáló végezhet a célra alkalmas nagyfelbontású készülékkel. A definitív patológiás esetet "C" kategóriás vizsgálóval is véleményeztetni kell.
- Az előírt szűrővizsgálatokon kívül orvosi indikáció nélkül nem indokolt több ultrahang-vizsgálatot végezni. Indokolt lehet ugyanakkor a szűrés megismétlése, ha pl. magánrendelőben elvégzett vizsgálat dokumentációja hiányos vagy hiányzik, vagy feltételezhető, hogy a készülék nem felel meg a szűrővizsgálatok által támasztott szakmai követelményeknek.
- A 12-14. héten végzett első ultrahang szűrés során a terminust az anamnesztikus adatokkal egybevetve egyértelműen meg kell határozni, az ultrahanggal megállapított kor a mérvadó; ha későbbi vizsgálatok során ettől lényegi eltérés mutatkozik, azt a fejlődés zavaraként kell megítélni.
A terhességi kort koronggal minden tanácsadáson ki kell számolni és a dokumentációba bejegyezni.
- Az első szűrésnél felmerülő minden malformatio gyanú esetén indokolt a diagnosztikus célú transvaginalis vizsgálat elvégzése.
- Második ultrahang szűrést az AFP vizsgálat eredménye birtokában és annak értékelésével együtt kell elvégezni. A leletben a szükséges mértékű részletességgel kell nyilatkozni a felismert rendellenességekről vagy azok gyanújáról, negatív esetben azok hiányáról. Elvárt minden pozitív lelet célzott foto-dokumentálása.
- A 3. és 4. ultrahang szűrés során el kell végezni a rutin flowmetriás vizsgálatot és fel kell kínálni az utolsó hónap során hetente történő elvégzését, alternálva a 38. hét után szintén hetente végzendő kardiotokográfos vizsgálattal (NST). A flowmetria végzése során fokozottan törekedni kell annak rövid időtartamára a magzati ultrahang terhelés csökkentése érdekében.

A terhesség utolsó négy hete egyértelműen fokozott kockázatú időszak, ezért szövődménymentes terhességben sem engedhető meg, hogy  ebben az időszakban a kismama "eltűnjön" a gondozásból. A szükséges látogatások, vizsgálatok gyakoriságát a szakorvos határozza meg, de normál esetben is indokolt legalább hetente a védőnővel történő találkozás, amely során a magzati szívhang, a vérnyomás mérése, oedemák képződésének figyelése elengedhetetlen. Bármely kóros érték esetén sürgősséggel az 5. pontban leírtak szerint kell eljárni, ha a szakorvos azonnali elérhetősége akadályozott, a beteget kórházba kell irányítani.


A terhesgondozás protokollja időrendben

Szövődménymentes terhesség
1. gondozásba vétel során
1.1. nőgyógyászati vizsgálat kolposzkópiával, cytológiával, a mellek vizsgálatával
1.2. "nulladik" ultrahang szűrés a terhesség méhen belüli és élő voltának igazolására
1.3. részletes anamnézis felvétel, rizikótényezők rögzítése és értékelése
1.4. a védőnői tanácsadás alapvizsgálatai
1.5. labor: rutin vérkép (htk, hgb, fvs), ajánlott a thrombocyta, a seFe, TVK meghatározása; vizelet+üledék vizsgálat
1.6. serológia: toxoplasma, HBV, lues
1.7. belgyógyászati (családorvosi) vizsgálatra, első fogászati szűrésre utalás
1.8. regisztrálandó a soron következő vizsgálatok, elsősorban a 12 hetes ultrahang szűrés időpontja

2. A 12. héten első ultrahang szűrés. Célja a magzat életviszonyainak, a terhesség pontos korának megállapítása, durva fejlődési rendellenességek szűrése. Ezen lelet birtokában kell átadni, pontos vizsgálati dátumot megjelölve a betöltött 16. héten esedékes se-AFP, vércsoport, Rh és ellenanyag meghatározásra a beutalókat. (Székesfehérvári betegeknek a CSNK-ban az ultrahang vizsgálat során átadjuk a beutalókat.)

3. A 18. hét körül:
3.1. az AFP lelet birtokában 2. ultrahang szűrés
3.2. első vércukor szűrés (éhgyomri és postprandialis érték {1 zsemle+ 2dl tej} meghatározása. Indokolja, hogy többéves felmérésünk alapján a terhesség indukálta cukoranyag-csere zavarok közel 70 %-a már ekkor kimutatható!
3.3. Beutalás a következő havi tanácsadásra elkészítendő vérkép vizsgálatra.
3.4. A 22. hét körülre célszerű időzíteni a második toxoplasma szűrést, ennek beutalója ekkor átadható.
3.5. Panaszmentes esetben is célszerű belső vizsgálatot végezni a tünetmentes korai cervix inkompetenciák kiszűrésére.

4. A 22-28. hét között a havonkénti terhestanácsadáson a korábban leírt alapvizsgálatokat kell elvégezni. Az orvos megítélése szerint, de legkésőbb az időszak végén panaszmentes esetben is indokolt a hüvelyi vizsgálat elvégzése. Lényeges a terhesség növekedésének regisztrálása (SF), a magzati szívhang ellenőrzése, a testsúlygyarapodás megítélése. Fel kell kérni a kismamát a magzatmozgások figyelésére és számolására. Az időszak elején elvégzett vérkép alapján a szükségessé váló vaspótlás megkezdése; amennyiben a kismama nem szed komplex terhesvitamint, a D-vitamin pótlás megkezdése.
Étrendi diétás tanácsok fontossága ettől az időszaktól külön aláhúzandó!

5. 28-32. hét között
5.1. harmadik ultrahang szűrés flowmetriával egybekötve
5.2. vércsoport szerológia: ellenanyag vizsgálat
5.3. toxoplasma vizsgálat
5.3. második vércukor szűrés (éhgyomri és postprandialis)
5.4. vérkép, vizelet üledék vizsgálat. Célszerű a seFe, TVK vizsgálata is.
5.5. hüvelyi vizsgálat ezt követően a 36. hétig átlag havonta indokolt.

6. 36. héten és ezt követően a szülésig
6.1. negyedik ultrahang szűrés flowmetriával, a lepény állapotának megítélésével
6.2. vérkép, vizelet vizsgálat, postprandialis vércukor ellenőrzése
6.3. hüvelyi vizsgálat (cervix score), a későbbiekben a terminusig ez a jósló fájások, a kismama panaszai és tünetei alapján a szakorvos megítélése szerinti gyakorisággal. Magzatvízcsorgás gyanúja esetén belső vizsgálat és szükség esetén ultrahang végzendő; ha a burokrepedés biztonsággal nem zárható ki, a kismamát haladéktalanul kórházba kell irányítani.
6.4. A 38. héten és azt követően hetente a szülésig NST vizsgálat végzendő, amelyet célszerű alternálva végezni a 36. hét után hetente javasolt flowmetriával.
6.5. A terminusát elért kismamát terhes szakambulanciára kell irányítani, ahol a fentieken kívül az amnioszkópia lehetőségei is adottak.
6.6. Az utolsó négy hétben a védőnő a már leírtak szerint legalább hetente személyesen találkozzon a kismamával: informálódni kell a jósló fájásokról és egyéb jelekről, magzatmozgásokról, magzati szívhangot kell hallgatni, figyelni kell oedémák képződését, vizelet fehérjét nézni és vérnyomást mérni. Ezek a találkozások egyúttal a szülésre és az anyaságra felkészítés utolsó fázisaira is alkalmasak.

Dr. Nagy László