Vizsgálati módszerek a fekélybetegség kimutatására

Felső pánendoszkópia (a nyelőcső, a gyomor és a nyombél tükrözéses vizsgálata)

A peptikus fekély gyanúja esetén az elsődlegesen választandó vizsgálat a felső pánendoszkópia, melyet a betegek csak gasztroszkópiának vagy gyomortükrözésnek neveznek. Valójában nem csak a gyomor, hanem a nyelőcső és a nyombél első harmadának megfigyelését is jelenti. Ezzel a vizsgálattal gyakorlott vizsgáló a nyelőcső, a gyomor és a nyombél elváltozásainak 85-95 %-át észlelheti, kimutathatja.
A vizsgálat a fekély jelenlétén kívül feltárhatja az esetleges egyéb felsőemésztőszervi betegségeket. Az elváltozásokból célzott szövettani mintákat lehet venni, melyek alapján kimutatható: a gyulladás foka; az aktivitási jelek; gyomorfekély esetén az esetleges rosszindulatúság is. A gyomorfekélyek rosszindulatú elfajulása a látott kép alapján - nagyszámú felmérés szerint - kb. 30 %-ban nem ismerhető fel, ezért minden esetben kötelező megfelelő számú szövettani mintát vételezni a gyomorfekélyből és környezetéből. A gyógyszeres kezelés befejezése után (általában 8-12 hét múlva) a gyomorfekély gyógyulása kötelezően ellenőrzendő, éppen a rosszindulatú daganatok biztos kizárása miatt.

A gasztroszkóp olyan 0,9-1,4 mm átmérőjű, több mint 100 cm hosszú, száloptikás műszer,melyben 15-20 ľm átmérőjű, igen vékony - és emiatt hajlékony - üvegszálak vezetik a nyelőcső, a gyomor és a nyombél belsejének megvilágítására szolgáló fényt és az endoszkóp által szolgáltatott képet. A látható kép minden pontját külön-külön párhuzamosan futó üvegszál vezeti. A képet megfigyelheti a vizsgáló úgy, hogy az eszközbe beletekint, vagy videoendoszkóp esetében televíziós monitoron keresztül a vizsgálón kívül az asszisztens, sőt akár maga a beteg is láthatja. A képvezető és a belső tér megvilágítását eredményező üvegszálnyalábokon kívül a gasztrokópban levegő és víz bejuttatására szolgáló csatorna, gyomornedv vagy egyéb váladék leszívására szolgáló csatorna, valamint szövettani mintavétel vagy egyéb beavatkozások elvégzésére szolgáló csatorna is helyet kapott. Szövettani minta vételére szolgáló biopsziás fogó vagy idegen test megragadására szolgáló test-fogó, gyógyszer vagy folyadék bejuttatására, illetve gyomornedvminta vételére alkalmas vékony műanyag cső (szonda) levezetése is lehetséges.

A vizsgálat előkészítése, a beteg tennivalói

A vizsgálat kissé kellemetlen, de nem fájdalmas. Ha tudjuk, hogy mire számíthatunk, biztosan jól viseljük a megpróbáltatást. Abban a kivételes helyzetben vagyok, hogy a vizsgálat mindkét oldalát (orvos és beteg) többször is átéltem, sőt egy alkalommal önmagamon végeztem el a gyomortükrözést.

• Nagyon fontos, hogy a vizsgálatkor ne legyen felső légúti meghűléses betegségünk (nátha, influenza, torokgyulladás), mert ilyen esetben - vagy a gasztroszkóp garaton való átvezetése, vagy a vizsgálat alatt - az akadálytalan orrlégzés hiánya miatt a vizsgálat sokkal kellemetlenebb lesz, vagy fulladásérzés miatt el sem végezhető. Ilyen esetben halasszuk el a vizsgálatot, értesítsük a vizsgálatot végző laboratóriumot, és kérjünk új időpontot.
• A vizsgálat előkészítése egyszerű. Előző nap nyugodtan vacsorázhatunk, de éjfél után már vizet se igyunk, és semmiképpen ne dohányozzunk. A vizsgálatot általában a délelőtti órákban végzik, de ha későbbi időpontot adnak meg, akkor általában 8 órás éhgyomri állapot szükséges. Ne fogyasszunk a vizsgálat előtt rágógumit sem, mivel ez is fokozott gyomornedv-termelődést válthat ki, mely zavarhatja a vizsgálat gyors és sikeres elvégzését. Amennyiben a vizsgálat előtti 8 órás időtartam alatt nagyon szomjaznánk, a száj kiöblítésével a szomjúságérzést jelentősen csökkenthetjük.
• A vizsgálat előtt a gyomorban levő habképzés elkerülése érdekében Ceolat tabletta elszopogatását javasoljuk. E tabletta kellemes íze ad egy kis megnyugvást a vizsgálat előtt.
• A vizsgálat előtt fontos a vizsgálatról szóló tájékoztató elolvasása, kitöltése és a beleegyező nyilatkozat aláírása.

A vizsgálat menete

A vizsgálat előtt általában a felsőruhát (pulóver, blézer, zakó stb.) le kell venni és amennyiben öv, szoros szoknya vagy nadrág van a betegen, ezt célszerű kigombolni vagy meglazítani. Erre azért van szükség, mert a levegő befúvásakor a has kissé felpuffad, a szoros ruhadarab által okozott feszülés kellemetlen, fájdalmas lehet.
Az asszistensnő útmutatása alapján a vizsgálóasztalra fekszik a beteg, bal oldalára fordul, lábait térdben behajlítva enyhén a hasa felé húzza. A vizsgálat megkezdése előtt a garat hátsó falára Lidocain spray-t fúj az asszistensnő. Előzőleg tisztázni kell az esetleges lidocainallergiát, ha ennek tudatában van a beteg, ezt feltétlenül közölje, bár az asszistensnő vagy az orvos erre minden esetben rá szokott kérdezni. A Lidocain spray kissé keserű vagy égő érzést okoz, de hamar elzsibbad a befújt nyálkahártya, és utána kis gombócérzés lehet a torokban. Ezután egy műanyag harapásvédő csutorát kap a szájába a beteg, melyre fogával vagy ínyével ráharap (kivehető műfogakat a vizsgálat előtt balesetveszély miatt ki kell venni). Végül a fejet lehajtva - mintha az ember az ing vagy blúz gombjait nézné - várjuk az eszköz levezetését. Ez a vizsgálat talán legkellemetlenebb része. Ekkor főleg arra figyeljünk, hogy amikor az orvos azt mondja: "Tessék nyelni!", valóban nyeljünk, mert így az eszköz könnyen bejut a nyelőcsőbe. Ha ez megtörtént, további teendő nincs. Igyekezzünk a befújt levegőt benntartani; ha ez nem megy, nyugodtan kiböföghetjük, a vizsgáló majd újabb adag levegőt fúj be.
Amennyiben a torkunkba váladék kerül fel vagy a nyál összegyűlik a szánkban a csutora mellett, mintha gyertyát fújnánk el, kifújhatjuk a váladékot, ez eredményesen megszünteti az ilyenkor jelentkező fulladásérzést. Igyekezzünk a vizsgálat alatt minél inkább ellazulni! Ez azért fontos, mert így a vizsgálati idő lerövidülhet. Görcsös állapotban, állandó öklendezés mellett a vizsgálónak jelentősen több idő kell a vizsgálandó terület teljes átnézéséhez.
A vizsgálat általában 5-10 percig tart, attól függően, hogy hány mintát kell vennie az orvosnak a látott kép alapján; vannak-e nehezen áttekinthető területek; esetlegesen célzott mintavételre van-e szükség.

A szövettani vizsgálat

A vizsgálat alatt levett nyálkahártyaminták szövettani vizsgálatra kerülnek. A szövettani vizsgálat alapján derül ki a gyomor nyálkahártya-gyulladásának súlyossága, heveny vagy idült volta, az esetleges különleges eltérések (pl. rosszindulatú elfajulás, polip, fekély, vagy hogy csak nyálkahártya-felmaródás a látott eltérés stb. …) jelenléte. Ez az elemzés körülbelül 2-6 napot vesz igénybe.

A Helicobacter pylori kimutatása

Az első fejezetben részletesen írtunk a Helicobacter pylori szerepéről a fekélybetegség kialakulásában és fenntartásában. Ez alapján nagyon fontos kérdés, hogy ezen baktérium kimutatható-e a fekélybetegben, mivel a kórokozó pozitivitása vagy negativitása a kezelés módját jelentősen befolyásolja. Az alábbiakban részletesen foglalkozunk a kimutatás módszereivel.

Invazív módszerek

Invazív módszerek alatt a gyomortükrözés során vett szövetmintából való Helicobacter pylori-meghatározásokat értjük.
1. Gyors ureázteszt: e vizsgálatok lényege, hogy a kivett szövetmintát ureumot tartalmazó folyadékba vagy kocsonyás gélbe helyezzük, melyben a baktérium ureáz enzimének hatására az ureum elbomlik. Ezt egy sárgáról vörösre változó színreakció teszi láthatóvá. A teszt eredménye 2-24 órán belül leolvasható. A teszt hátránya, hogy a gyárilag készített tesztek drágák, kevés kórokozó jelenlétekor hamis negatív eredményt, más, szintén ureáz enzimmel rendelkező baktérium esetén hamis pozitív eredményt adhatnak. A teszt érzékenysége, ill. találati aránya 90 % feletti. Elterjedten használt módszer.
2. Szövettan: A gyomornyálkahártyából vett mintákból készült metszeteken a Helicobacter pylori különböző speciális festésekkel nagy biztonsággal kimutatható. Magyarországon a baktérium kimutatására jelenleg ez a legelterjedtebb módszer. Hátránya, hogy a különleges festési eljárások szintén drágák.
3. Tenyésztés, antibiotikum-rezisztencia-vizsgálat: A helycobacter pylorit talán legbiztosabban, a szövetminta tenyésztéses vizsgálata mutatja ki. Másik nagy előnye, hogy a baktérium antibiotikum-érzékenységi vizsgálata alapján az egyes antibiotikumokra rezisztens törzsek kimutathatóak, így célzott, egyéb antibiotikus kezelési kombinációval a baktérium kiirthatóvá válik.
Az antibiotikum-rezisztencia kérdéséről a kezeléssel foglalkozó fejezetben részletesen szólunk. A tenyésztés hátrányai: a szállítás nehézsége (speciális szállítási táptalaj) és az eszközigényesség, mivel a baktérium csak 5 % szén-dioxid-tartalmú környezetben tenyészthető.
4. PCR-technika: Polimeráz-láncreakcióval a Helicobacter pylori szinte 100 %-osan kimutatható a vett szövetmintából vagy gyomornedvből, ill. nem invazív módszerként székletből és a nyálból is. A módszert, bonyolultsága és drágasága miatt, csak tudományos vizsgálatoknál használják.

Nem invazív módszerek

1. Szerológiai vizsgálatok: A Helicobacter pylori ellen termelt ellenanyagok kimutatására szolgáló módszer, melyet a beteg vérsavójából határoznak meg. Vannak olyan gyorstesztek, melyek az ujjbegyből vett egy csepp vérből néhány perc alatt eredményt adnak, ezenkívül a hagyományosan levett vérmintából a vizsgálat laboratóriumi körülmények között is elvégezhető.
A vizsgálat alkalmas a szűrésre. Erre már utaltunk az 1. fejezetben egy felmérés kapcsán, amelyben a fertőzöttség gyakoriságát egészséges véradókon vizsgálták. A vizsgálat eredményét a vérvétel után gyorsan megtudhatjuk.
A vizsgálat azonban, sajnos, nem alkalmas arra, hogy a baktérium kiirtását célzó gyógyszeres kezelés eredményességét lemérjük. Ennek oka az, hogy ez egy közvetett vizsgálat. A Helicobacter pylori kiírása után a vérkeringésben levő ellenanyagok mennyisége csak lassan csökken, kb. hat hónapnak kell eltelnie ahhoz, hogy ne kapjunk álpozitív eredményt.
Alkalmazhatók már olyan vizsgálati módszerek, amelyek a nyálból való ellenanyag meghatározására szolgálnak. Magyarországon ezeket főként gyermekkorban szűrővizsgálatként, ill. a betegség elterjedtségének lakossági felmérésére használják.
2. C13-urea-kilégzési teszt: Néhány éve kifejlesztett, nem invazív vizsgálati módszer. C13- (nem sugárzó) vagy C14- (sugárzó) izotóppal jelzett ureumot iszik a beteg, majd a gyomrában lévő ureázenzimmel rendelkező Helicobacter pylori az ureumot ammóniára és bikarbonátra bontja. A bikarbonátból izotópszénatommal jelzett szén-dioxid keletkezik, mely a keringéssel a tüdőbe kerül, innen a kilélegzett levegővel távozik. Az így kapott levegőmintából a nem sugárzó (nem radioaktív) C13-izotópot tömeg-spektrofotométerrel, a sugárzó (radioaktív) C14-izotópot pedig szcintillációs számlálóval tudjuk kimutatni.
A radioaktív-izotópos módszer kevésbé elterjedt, pedig a sugárterhelése egy röntgenvizsgálat sugárterhelésének csak ezredrésze. A C13- (nem sugárzó) izotóppal jelzett vizsgálat az elterjedtebb. Ezt a vizsgálatot gyermekeknél és terhes anyáknál is el lehet végezni. A vizsgálat nagy előnye, hogy a betegnek semmiféle kellemetlenséget nem okoz, másrészt az eredmény a vizsgálat után (24-48 óra) a szerológiai vizsgálattal ellentétben az aktuálisan fennálló állapotról tájékoztat.

A vizsgálat menete

Különösebb előkészület nem szükséges, a vizsgálat előtt 6 órával már nem szabad enni, inni. Újabb adatok szerint a protonpumpagátló gyógyszerek (Magyarországon kapható: Controloc, Lansone, Losec) befolyásolhatják az eredményt, ezért az ilyen gyógyszer szedését - 2 nappal a vizsgálat előtt a vizsgálatig - függesszük fel.
A vizsgálat zsírdús tej vagy 100 %-os narancslé (2 dl) elfogyasztásával kezdődik. Ezután 5 perc elteltével történik az úgynevezett alapmintavétel, melynek során szívószállal 2-3 normál kémcsőbe kell belefújnunk úgy, hogy a kémcső fala párás legyen. Másik módszernél a kémcső helyett kis, körülbelül fél-egy liter űrtartalmú lezárt zacskóba, tömlőbe kell fújni. A kémcsöveket vagy tömlőket aztán ismét lezárják.
5 perc múlva citromsavval kevert vízbe vagy sima csapvízbe keverik a C13-mal jelzett ureumot, és ezt kell a betegnek meginnia. Ennek a körülbelül két és fél deciliter mennyiségű folyadéknak különösebb íze nincs, ha citromsavval keverik, kicsit savanyú.
Ivás után 2-3 percre le kell feküdni, először az egyik, majd a másik oldalra, hasra és hanyatt kell fordulni, hogy a folyadék a gyomor egész felületével érintkezni tudjon. 30 perccel később kell a következő levegőmintákat levenni, a fújást az előzőhöz hasonlóan végezzük el.
A mintákat kis kartondobozba csomagolva, postán küldik el a mérőkészülékkel rendelkező laboratóriumba, ahonnan a kapacitás, távolság függvényében általában 1-3 nap alatt kaphatjuk meg az eredményt. A vizsgálat nagy előnye, hogy a beteget nem kell elküldeni a vizsgálatot végző laboratóriumba, a helyi szakrendelésen, háziorvosi rendelőben vagy akár a beteg lakásán is elvégezhető. A vizsgálat mind szűrésre, mind a kezelés sikerességének lemérésére, mind hosszabb távú utánkövetésre alkalmas. Hátránya, hogy elég költséges. Jelenleg a társadalombiztosítás csak minősített esetben támogatja, egyébként a betegnek magának kell megfizetnie a kb. 4000 Ft-ba kerülő vizsgálatot (1997-es ár). A jövő útja - főleg nyombélfekély esetén, a baktériumellenes kezelés után - feltétlenül a kilégzési tesztes vizsgálat.
Természetesen gyomorfekély esetében a gasztroszkópos és szövettani ellenőrző vizsgálat nem kerülhető el.

A gyomor röntgenvizsgálata

A gyomor és a nyombél röntgenvizsgálata a gasztroszkópia rutinvizsgálattá válása óta sokat vesztett jelentőségéből. A gyomorfekélyek 60-90 %-ban állapíthatók meg; a nyombélfekélyek teljes kontrasztanyagtöltéssel 50 %-ban, kettős kontrasztos technikával 80-90 %-ban mutathatók ki.
A gyomor-nyombél röntgenvizsgálatának hátránya, hogy így szövettani minta nem nyerhető, a Helicobacter pylori jelenlétére választ adni nem tud. Gyomor-röntgenvizsgálatot csak abban az esetben végeznek, amikor a gasztroszkópos vizsgálat nem kivitelezhető vagy ha fekélybetegség szövődményeként a pylorus (gyomorzár) beszűkülése miatt a gasztroszkóp nem vezethető át a gyomorból a nyombélbe.
A betegnek szembe kell néznie azzal a ténnyel, hogy ha a gyomortükrözés helyett gyomor-röntgenvizsgálat történik, ez számára csak időpocsékolás, mivel az esetek többségében kimutatott fekélybetegség esetén az orvosnak kötelező a gasztroszkópiát is elvégeztetnie (pl. gyomorfekély esetén, a rosszindulatú daganat kizárására, szövettani minta vételéhez; vagy a Helicobacter pylori kimutatás céljából).
A gyomor-röntgenvizsgálat előnye, hogy a betegnek kevés kellemetlenséget okoz, és viszonylag kis röntgensugár-terheléssel jár (de fiatalok esetében ez a kis sugárterhelés is elkerülendő).

A vizsgálat előkészítése, a beteg tennivalói

A gyomor-röntgenvizsgálatot általában a kora délelőtti órákban, éhgyomorra végzik.
A betegnek előző nap este könnyű vacsorát kell fogyasztania, éjfél után már vizet sem szabad innia, és fontos, hogy a vizsgálatig már ne is dohányzás fokozza a gyomornedv termelődését, a nagy mennyiségű gyomornedv pedig zavarja a vizsgálatot.

A vizsgálat menete

A gyomor-röntgenvizsgálatot újabban csak kettős kontrasztos technikával végzik. Lényege, hogy a kontrasztanyaggal együtt szén-dioxid-képző pezsgőport itatnak a beteggel, így a gyomor falára rátapadó kontrasztanyag a gázképződés hatására szinte teljes egészében csak a gyomor vagy a nyombél falát mutatja meg.
A vizsgálat egy korty báriumba (kontrasztanyag) kevert szén-dioxid-képző pezsgőpor megitatásával kezdődik. A pezsgőpor íze nem kellemes, kissé savanyú, de fogyasztható. Az új bárium-kontrasztanyagok már jó ízűek; a vaníliástól a málnaízűig. Egy korty megivása után a röntgenasztalra feküdve, az orvos utasításának megfelelő pózokba kell fordulni, hogy a kontrasztanyag a gyomor minden oldalára felkerüljön. Ezután különböző célzott felvételeket készítenek fekve és állva is.
Ha a felvételek elkészültek, a kontrasztanyagból körülbelül másfél decilitert (félpohárnyi) meg kell inni, mely a gyomrot kitölti, majd újabb célzott felvételek készülnek fekve és állva is.
A beteg számára a vizsgálat ezzel véget is ért, kivéve, ha az átvilágításnál olyan eltérés látható, amely miatt későbbi felvételek is szükségesek. A vizsgálat időtartama 10-15 perc. A röntgenorvos az elkészült felvételek értékelése után írja meg véleményét, melyet a beteg aznap délután vagy másnap kaphat kézhez.

Laboratóriumi vizsgálatok

Általános laboratóriumi vizsgálatok

A fekélybetegség diagnózisának felállításában a laborvizsgálatok jelentősége csekély. A rutin laboratóriumi vizsgálatok általában normál értékeket mutatnak. Peptikus fekélybetegekre jellemző az alacsony vérsejtsüllyedési érték (1-4 mm/óra).
Vérzés gyanúja esetén szükséges az általános vérkép és a vérszérum vastartalmának meghatározása.

Székletvizsgálat

A kismértékű (mely általában kisebb, mint 20 ml/nap), rejtett vérzések kimutatására alkalmazható a székletvizsgálat.
Ez a vizsgálat nem csak az emberi, hanem az állati eredetű vért is kimutatja, ezért a vizsgálatot megelőző 3 napban véres húsok, belsőségek (pl. máj, szív, tüdő), véres hurka fogyasztása kerülendő.
A gyógyszerek közül a vaskészítmények és a bizmutot tartalmazó gyógyszerek a székletet feketére festhetik, de ezek a vizsgálatnál nem okoznak hamis pozitív eredményt.
Jelenleg a Fecatwin-teszt a legelterjedtebb, melynek elvégzéséhez a székletmintából egy feketeborsnyi mennyiség elégséges.

Gyomorsav-vizsgálat

A vizsgálat az utóbbi időben sokat veszített jelentőségéből, elvégzése jelenleg csak két esetben indokolt. Ezek:

1. Kezelésrezisztens nyombélfekélyes betegeknél. Itt valószínűleg az alapsósav-termelés jelentős fokozódása áll a háttérben, mely indokolja az erőteljesebb gyomorsavelválasztás-gátlást (kezeléséről részletesebben a következő fejezetben lesz szó).
2. Az előzetesen a vérsavóban kimutatott megnövekedett gasztrinérték esetén. Ilyenkor lehetséges, hogy e jelenség oka éppen a csökkent vagy hiányzó gyomorsav-elválasztás.
A vizsgálatot éhgyomorra végzik. Itt is igaz, hogy dohányozni a vizsgálat előtt nem szabad, célszerű 1-2 nappal a vizsgálat előtt a gyomorsav-elválasztást gátló és a savközömbösítő gyógyszerek kihagyása, hogy a szervezet gyógyszeres befolyás nélküli savtermelését értékelhessük.
Természetesen kivételt képez az az eset, amikor éppen a használt gyógyszer megfelelő hatását vagy esetleges hatástalanságát kívánjuk ellenőrizni. A vizsgálathoz szükséges eszközöket a 7. ábrán mutatjuk be.
A vizsgálat összesen 2 óra időtartamú, ezért célszerű valami olvasnivalót vinni magunkkal. Az előzőleg csíramentesített, fertőtlenített vékony gumiszondát általában a szájon keresztül (problémás esetben [pl. a beteg képtelen lenyelni szájon át] az orron keresztül) lenyeljük az asszistensnő segítségével - sóhajtva, majd nyelve -, így a szonda vége a gyomorba kerül.
Miután az éhgyomri gyomorváladékot leszívtuk, a negyedóránként összegyűlt gyomornedvet négyszer külön edényekbe leszívjuk. Általában a sikeres levezetés után a vizsgálat már nem kellemetlen.
Az első óra után - a szervezetben is termelődő - gasztrin szintetikusan előállított megfelelőjét (mely a gyomorsav-elválasztás maximális ingere) kapják meg a betegek injekcióban. Mivel ez fehérjetermészetű anyag, ezért előfordulhat allergiás reakció, bár ennek valószínűsége igen csekély.
Az injekció beadása után újra 4 alkalommal, negyedóránként leszívjuk a keletkező gyomornedvet. Míg az első órában az alapsósav-termelés mértékét állapítottuk meg, a második órában a maximális savelválasztás meghatározása a feladat.

A vérsavó gasztrin-tartalmának meghatározása

Ez éhgyomorra vett, egyszerű vérvizsgálat, mely a vérszérumban levő gyomorsav-elválasztást ingerlő hormon meghatározására szolgál. Ilyen vizsgálatot az első fejezetben említett Zoller-Ellison-tünetegyüttes vagy a kezelésre nem javuló fekélybetegség esetén végeznek.