Vesekövesség diagnosztikája és terápiája

Az utóbbi néhány évtized egyik legnagyobb fejlődését a gyógyító orvostudományban a vesekövek terápiájában találjuk. Miután gyakoriságánál fogva népbetegségnek is tekinthetjük, a veseköves beteggel való foglalkozás - diagnózis, terápia, gondozás - az urológus szakorvos és családorvos együttes feladata. A cikk összefoglalót ad a vesekövek klinikumáról, a diagnózis buktatóiról, a terápiás lehetőségekről és mindazokról a feladatokról, amelyekkel a nephrolithiasis megelőzése sikerrel alkalmazható.

A húgyúti kövesség egyidős az emberiséggel. A legrégebbi 7000 éves vesekövet egy egyiptomi sírban találták. Hippokrates is tesz említést a veseköves betegek kezeléséről. Irodalmi adatok szerint a lakosság 10%-ának van meg a hajlama a kőképződésre, így a háziorvosi gyakorlatban is mindennaposak a kő- vagy homokürítőkkel való találkozások.

A vese és uréterkövek klinikuma

Tünetek

A vese üregrendszerében és az uréterben lévő kövek a nyálkahártya irritációja révén okoznak elsősorban panaszokat. A tünetek jellege függ a kő elhelyezkedésétől, alakjától, felületétől, a vizelet fertőzöttségétől. A vesepapillákon megtapadó kövek - mivel a vizelet elfolyásában nem képeznek akadályt - kólikát nem okoznak, diagnosztizálásukra véletlen mellékleletként, vagy haematuria okának kutatása során kerülhet sor. A vesemedencét és kelyheket kitöltő nagy korallkövek sokáig szinte panaszmentesen növekedhetnek, míg a kis, uréterben elmozduló calculus heves panaszokat okozhat. Így érvényes az a megfigyelés, hogy nagy kő kis panasz, kis kő nagy panasz.

A fájdalom a mozgó kövek okozta leggyakoribb tünet. A köves görcs típusos megjelenése a hirtelen kezdődő, vesetájról kiinduló erős fájdalom, amely az uréter mentén sugárzik az inguinalis régióba, a herékbe vagy a nagyajakba. A kólika oka, hogy az uréterbe került kő elakad, míg a vesében tovább folyik a vizelet kiválasztása, így az üregrendszerben pangás keletkezik. A pangás miatt megfeszülő vesetok és kő körül kialakuló simaizom spazmus okozza a sokszor elviselhetetlen fájdalmat.

A haematuria a leggyakoribb figyelemfelhívó jel mind a beteg, mind az orvos számára. A vérvizelés okának felderítése igen fontos, hiszen a kövön kívül számos más urológiai kórkép, köztük a malignus tumorok és gyulladás is okozhatják. Típusos esetben a haematuriát a kő mozgása váltja ki, így előbb jelentkezik a kólika, majd ezt követően a haematuria. Jellemző módon vérvizelést leggyakrabban a tüskés felszínű kalcium-oxalát dihidrát kő okoz. A haematuria mind makroszkópos, mind mikroszkópos lehet. A vér rendkívül jól megfesti a vizeletet. 1 ml vér 1000 ml vizeletben már makroszkópos haematuriaként jelentkezik.

A veseköves kólika reflexjelenségekkel is jár. A vese és a bél beidegzése a ggl. mesentericum révén azonos, így a köves roham a bélműködés csökkenését, puffadást, hányingert, akár paralitikus ileust is okozhat. Hasonló, a vegetatív idegrendszerrel való kapcsolat eredménye a kólika során észlelhető tachycardia, verítékezés és sápadtság megjelenése is. A juxtavesicalis uréter és a hólyag azonos beidegzése miatt okoz az uréter alsó harmadában, a hólyaghoz közel lévő kő gyakori vizelési ingereket. Az azonos Head-zónával magyarázható a görcs alatt a hasfal bőrének fokozott érzékenysége is. A reno-renalis reflex eredményezhet a görcs idején anuriát, bár ennek sokkal gyakoribb oka az exsiccosis.

Láz, hidegrázás jelentkezik, ha a kő mellett a vizelet fertőzött és a lezárt üregrendszerben a nyomásfokozódás a baktériumokat a veseállományba "préseli" a vesemedence és a veseparenchyma gyulladását okozza. A lázzal, hidegrázással jelentkező beteg azonnali kórházi ellátást igényel!

Diagnosztika

Az első diagnosztikus lépés az anamnézis felvétele és a beteg megtekintése után a fizikális vizsgálat. A feszülő vese tapintásra, a costovertebralis régió ütögetésére igen fájdalmas. A vese ballotálás esetén is igen érzékeny. Típusos, de szokatlan lokalizációjú fájdalom esetén fejlődési rendellenesség, dystop vagy ptótikus vese lehetősége mérlegelendő. Izomvédekezés többnyire csak pararenalis abscessus esetén észlelhető.

A laboratóriumi vizsgálatok közül elsőként a vizeletvizsgálat hordozhat értékes információkat. A mintavétel férfiaknál középsugarú vizeletből történhet. A fajsúly a vese működésére utal, míg az erősen savanyú vegyhatás húgysavkő, lúgos pH infekciós kövek és fertőzött vizelet esetében lehet jellegzetes. Sorozatosan végzett vegyhatásmérés esetén táplálkozástól, folyadékbeviteltől függetlenül jelentkező 5 körüli pH esetén savmerev vizeletről beszélünk, amely a húgysav diathesis biztos jele. A vizeletüledékben lévő kalcium-oxalát kristályok jelenléte önmagában - főleg a reggeli első vizeletben - nem jelent kórosat. Amennyiben az üledékben tar tósan és nagy mennyiségben jelentkeznek a kristályok, fokozott kőképződési hajlamra következtethetünk. A vizeletben talált húgysav és cystin kristályok viszont egyértelműen kóros anyagcsere-folyamatokra utalnak.

A vérvétel során a kőképződés szisztémás jeleit, az emelkedett szérum húgysav-, kalcium és foszfátszintet érdemes keresni.

A képalkotó eljárások a kő pontos lokalizációjában segítenek. Mivel a kövek 90%-a röntgenárnyékot ad, a natív felvételtől érdekes információk remélhetőek. Az uréter alsó harmadában lévő kövek esetén a kismedencei vénák meszesedései differenciál-diagnosztikai problémát jelentenek. Az intravénás pyelográfia segíthet a kő helyének pontos megítélésében, az üregrendszer ábrázolásában, röntgen negatív árnyékot adó húgysavkövek diagnosztizálásában. Az IVP-nek, az ultrahang készülékek rohamos terjedése miatt, ma már szűkebb indikációs területe van. Az UH alkalmas az egészen kis kövek (a mindössze néhány milliméteresek) kimutatására, a kő okozta veseüregrendszeri pangás megítélésére. Mivel sugárterheléssel a vizsgálat nem jár, jól hasznosítható terhesek vizsgálatára és a beteg rendszeres utánkövetésére.

Valamennyi köves betegnek érdemes a figyelmét felhívni, hogy a spontán távozott követ őrizze meg és hozza el analízisre. A kő analízisének ismeretében végezhető el a beteg korrekt gondozása (1.ábra).

Differenciál diagnosztika

A vesében lévő, vagy a húgyvezetékbe jutott kövek a környező hasi szervek közelsége, azonos vegetatív beidegzése révén gyakorta jelentenek differenciál diagnosztikai problémát.

A veseköves kólikát az alábbi kórképektől kell elkülöníteni:

• appendicitis acuta,
• extrauterin garviditas,
• ovarium cysta torquatioja,
• ischias, lumbago,
• mesenterialis trombózis,
• paralitikus ileus,
• egyéb urológiai kórképek:
  • pyelonephritis, véralvadék okozta kólika
  • uréter tumor, vesedaganat,
  • az uréter külső kompressziója,
• cholelithiasis okozta görcs.

Terápia

A veseköves kólika ellátása

A vesegörcs a beteg szinte elviselhetetlen fájdalma miatt azonnali beavatkozást sürget. Sajnos a szájon át adott gyógyszerekkel eredményesen beavatkozni nem lehet, egyrészt a gyógyszerek hosszú felszívódási ideje, másrészt a kólikával együtt járó hányás miatt. Az intramuscularisan adott fájdalomcsillapító sem ad azonnali eredményt, így gyors és hatásos gyógyszerelés csak intravénásan lehet.

Gyógyszerallergia kizárása után 2 ampulla No-Spa, 1 ampulla Algopyrin adható. Az injekció vérnyomáscsökkentő hatása miatt hasznos, ha a beteg fekve és lassan kapja a gyógyszert. A görcs és a hányinger elmúltával ügyelni kell arra, hogy a napi folyadékbevitel 2-3 liter között legyen.

A görcsoldók - No-Spa, Halidor, Papaverin - folyamatos, tünetmentes állapotban való szedése jó hatású. A kő távozását Cystenal vagy Rowatinex adása elősegítheti. Az otthon indult veseköves görcs enyhítésére két FoNo rendelhető, Suppositoria Spazmolithica és az Analgetica ajánlható.

A hányinger esetén a Torecan kúpot adhatjuk, bár fiatal felnőttekben ismert a Torecan extrapiramidalis mozgászavart okozó mellékhatása, így ebben az esetben alkalmazását mérlegelni kell.

A kőbetegség terápiája során azt kell eldöntenünk, hogy mikor várhatunk a kő spontán távozására, oldható-e a kő, vagy a kőzúzást, esetleg valamelyik műtéti megközelítést kell választani.

Nagy statisztikák szerint az uréterkövek 60%-a spontán távozik. Fontos tehát mérlegelni, hogy az adott esetben érdemes-e erre várni. A döntést megkönnyíti, ha a kő kicsi - 0,5 cm, vagy ez alatti méretű -, ill. ha a beteg már ürített követ. A gyors megoldást sürgeti, ha a beteg gyakran görcsöl, hidegrázás, magas láz lép fel, a vizelet fertőzött. A kő spontán távozása görcsoldók szedésével, bő folyadékbevitellel, testmozgással elősegíthető.

Kőoldás

Húgysav kövek esetében a kő oldása sikerrel végezhető. Az oldás feltételei:

• steril vizelet,
• vizelet elfolyás a kő mellett,
• vizelet "alkalizálása" (pH 6,4-6,9)
  (Sol. Nephrolithica),
• húgysavszintézis csökkentése (Milurit),
• bő diurezis (2000-3000 ml).

A kőeltávolítás lehetőségei

Amennyiben a kő spontán távozásra nem alkalmas, nem oldható, a kő eltávolítása mellett kell dönteni. Az urológiai beavatkozások előtt végzett kivizsgálás részben a háziorvosra is hárul.

Az elvégzendő vizsgálatok:

• Általános kivizsgálás: EKG, szérum ionogramm, szérum kreatinin, májfunkció, vérkép, vérzés-alvadási idő.
• Urológiai vizsgálatok: vizelet üledék és tenyésztés, ultrahang vizsgálat, szükség esetén natív vese felvétel, IVP.

I. Az ESWL kezelés

A XX. század technikai fejlődése a kőterápiában is érezteti hatását. 1971-ben sikerült először Hauslernek in vitro körülmények között vesekövet robbantani. Azóta a testen kívül gerjesztett lökéshullámmal [Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)] végzett kezelés mindennapos kezelési forma lett.

Az ESWL kezelés kontraindikációi:

• kezeletlen coagulopathia,
• graviditás,
• kezeletlen akut húgyúti infekció,
• obstrukció, vagy szűkület az elvezető húgyutakban,
• aktív tbc.

Veseüregrendszeri kövek

• 1 cm-nél kisebb soliter kehely, vagy vesemedencekő: egy ülésben végzett monoterápia,
• 1-3 cm-es solid kehely, vagy vesemedencekő esetén: egy, vagy több ülésben végezett terápia,
• 3 cm-nél nagyobb és korallkövek esetén: szükség esetén kombinált terápia percutan módszerrel,
• multipex kövek vagy a percutan kőeltávolítás után maradt kövek.

Uréterkövek

• Felső és középső szakasz uréterkő esetén mind az in situ ESWL, mind a kő üregrendszerbe való visszatolása és ott történő zúzása szóba jön. Ez utóbbi megoldást a kő célzási nehézsége miatt választjuk (Koch).
• Alsó szakasz uréterkő esetében in situ ESWL-t végzünk (James).

II. Endoscopos kőeltávolítás

Az optikai eszközzel, endoszkóppal végzett kőeltávolításnak két útja van: anterográd a veseüregrendszer megszúrása a bőrön át, a szúrcsatorna feltágítása és az optikai eszközön át végzett kőextrakció, a percutan nephrolithotomia (PCNL); retrográd úton a húgycsövön, hólyagon uréteren keresztül vezetjük fel eszközünket, így akár a vesemedencéig is feljuthatunk. Az eljárás a retrográd ureterorenoscopia (URS) nevet viseli.

• kezeletlen coagulopathia
• kezeletlen alsó húgyúti infekció, aktív tbc.

(Kovács és munkatársai)

• patkóvese, forgási rendellenesség, vese dystopia
• kyphoscoliosis.

• 3 cm-nél nagyobb kövek öntvénykövek eltávolítás ESWL-lel kombinálva, vagy monoterápiaként
• kőeltávolítás a pyeloureteralis határ korrekcióját igénylő szűkület esetén
• kehelydivertikulumban lévő kő
• ESWL-lel nem célozható felső, középső szakasz uréterkövek esetén anterográd URS-sel kombinálva.

• alsó, esetleg középső szakaszban lévő spontán távozást nem mutató uréterkő
• ESWL után kialakult kőmorzsalék füzér, "Steinstrasse"
• ESWL-re a kő nagysága, helyzete alapján nem alkalmas uréterkő (Bichler).

A kő eltávolítása során a kő fölé Dormia kosarat vezetünk, szem ellenőrzése mellett húzzuk ki a követ. A kő uréteren belül történő megkisebbítésére UH, vagy laser zúzófejet használunk.

Nyílt műtétet kő miatt alig 1-2%-ban végzünk ma már. A nyílt műtéti megközelítés ureterotomia, pyelotomia, nephrotomia, vese polusresectio, esetleg pusztult vese esetén nephrectomia lehet. A nyílt műtéteknél sikerrel alkalmazható a szép esztétikai eredményt adó, minimál invazív megközelítés, mindössze 4-5 cm nagyságú bőrmetszést kell ejteni, amelyet tovafutó varrattal a műtét végén egyesítve heg alig marad.

A vesekő megelőzése, a köves beteg gondozása

A veseköves betegek rendszeres gondozást, ellenőrzést igényelnek. A kövek nagy része megelőzhető, spontán távozásuk elősegíthető, illetve bizonyos esetekben oldhatóak.

Fontos hangsúlyozni a megfelelő mennyiségű folyadék bevitelét a vizelet túltelítettségének csökkentése miatt. Idős embereknek a csökkent szomjúságérzés, fokozott fizikai munkát végzőknek, nagy melegben pedig a tetemes extrarenalis folyadékvesztés miatt kell többet inni. Az infekciók célzott antibiotikum terápiával, vizeletsavanyítással (Mandelamin) szanálandók, különösen ha Proteus, Pseudomonas tenyészik ki a vizeletből. Ezek az ureabontó baktériumok felelősek az infekciós kövek - a struvit-karbonát apatit - keletkezéséért. A kalcium-oxalát kövek esetén tej, tejtermék, sóska, csokoládé, kávé mérsékelt fogyasztása ajánlott. Panangin, B6 vitamin csökkenti az endogén oxalátképződést.

Húgysavkövek esetében a belsőségek, vörös húsok - mint a marha és a disznóhús - fogyasztása nem ajánlott. A purin szegény diéta érdekében növényi táplálékok fogyasztását helyezzük előtérbe. A gyógyszeres kezelés célja a vizelet "alkalizálása", az endogén húgysavképződés csökkentése. A vizelet "alkalizálására" a bevált, de sajnos manapság már nem kapható Magurlit helyett FoNo felírható Solutio Nephrolitica ajánlott. A vizelet vegyhatásának 6,4-6,9 között kell lennie. A pontos pH beállítást a beteg maga végezheti el és ellenőrizheti is. 7 feletti pH a vizeletben lévő foszfátok kicsapását eredményezheti, míg 6 alatti pH esetében a terápia nem hat ékony.

Cisztinkövek esetében citrátpufferrel történő vizelet alkalizálás és Thiola, vagy Penicillamin életen át történő szedése megelőzi a további kőképződést, de a meglévőket sajnos csak nagyon ritkán oldja.