A vérrel terjedő vírusfertőzések nem hagyomásnyos átviteli lehetőségei

A hepatitisvírus fertőzések szokatlan forrásait tekinti át a munka. Az irodalomban közölték korábban, hogy a testékszerek behelyezése és a tetoválás okozhatja a hepatitis B és C vírusok valamint a HIV átvitelét. A fertőzés forrásai vagy a kezelt egyének, vagy pedig maguk a művészek, illetve mesterek lehetnek.

 A vértőzés közvetítői lehetnek a beavatkozásokhoz alkalmazott tűk és egyéb eszközök, a tetováláshoz használt színes festék-kolloidok, valamint a beavatkozásokat végző művészek vagy mesterek légúti váladéka vagy nyála.

A technológiai folyamatok áttekintése arra enged következtetni, hogy más perzisztens fertőzést okozó vírusok is (Cytomegalovírus, Epstein-Barr vírus, Humán parvovírus, Herpes simplex vírusok, humán papillomavírusok) okozhatnak fertőzést az elemzett eljárások során.

Egyes magyarországi megfigyelések arra utalnak, hogy az cukorbetegséggel kapcsolatosan használt ujjbegy-szúró lándzsák valamint a kullancsok eltávolítására alkalmazott csipeszek alkalmazása is hozzájárulhat az ismeretlen eredetű virális májgyulladások létrehozásában.

A kockázat csökkentésére alkalmas eljárások is röviden említésre kerülnek.

Bevezetés 

Az emberiség napjainkban is meghatárózó fontos - vírusok által okozott - népbetegségeinek kórokozóit az utóbbi négy évtizedben fedezték fel. A hepatitis B vírust (HBV) 1966-ban, az AIDS kórokozóját, a humán immunhiány betegség vírusát (HIV) 1982-ben, a hepatitis C vírust (HCV) 1989-ben.

Mindezeknek a fertőzéseknek az a fő jellemzője, hogy az egészséges lakosság között igen nagyszámú tünetmentes vírushordozó él. Számuk országonként igen különböző (HBV 0,2 - 16%, HCV 0,1 - 12%, HIV 0,0 - 40%).

A vírusok felfedezését követően nemsokára kidolgozták a betegségek diagnosztizálásának gyors és olcsó módszereit. Bevezették a véradók szűrését, és az orvosi műszerek fertőtlenítésének módszereit is módosították úgy, hogy az orvosi működés során ne történhessék iatrogén vagy nosocomiális fertőzés, azaz vírusátvitel egyik betegről a másikra a gyógyítás során.

A megelőző intézkedések következtében három évtizede fokozatosan csökken a heveny májgyulladások száma Magyarországon is. Különösen 1995 óta, amikor az Egészségügyi Minisztérium bevezette a hepatitis diagnosztikai programot, amelynek az volt a célja, hogy egyetlen fertőző májgyulladásban szenvedő beteg se maradjon specifikus virológiai vizsgálatok nélkül, és ne történhessék perinatális HBV fertőzés sem a szülés során a hepatitis B vírus hordozó édesanyákról újszülöttjeikre.

Nagy jelentőségű központi döntés volt, amikor a véradásból kizártak minden donort, aki valaha átesett HBV fertőzésen, hiszen az ő fehérvérsejtjeikben egy életen át jelen lehet a hepatitis B vírus genetikai anyaga, ami ártalmatlan a hordozóra, de fertőzést okozhat a recipiensben.

Megkezdődött az egészségügyi dolgozók rendszeres munkaegészségügyi szűrővizsgálata is, hogy a gyógykezeléssel kapcsolatos fertőzések száma is visszaszoruljon.

Az igen szép eredményeket sajnos számos tényező korlátozza az egész világon.

• - A nemi életben kialakult viselkedési formák és a szabadosság elsősorban az AIDS és HBV terjedésében játszik szerepet.

• -  Az intravénás kábítószerek fogyasztása pedig mindhárom fertőzés terjedését segíti, annak ellenére, hogy az egyszer használatos tűk igen olcsók és számos helyen ingyen is megkaphatják azokat az érdeklődők.

• -  Az üzletszerűen működő szexuális szolgáltatások különböző formái is fontos formái a népbetegségek terjedésének, mert a különböző nemibetegségek serkentik a vírusfertőzések kialakulásának a lehetőségét.

• -  A felsorolt tényezők következményeit súlyosbítja az a tény, hogy a nemibetegségek kialakulását és átvitelét gátló eszközök és lehetőségek eszköztárát sajnos csak a lakosság kis része ismeri, és akik ismerik, ők is csak későbbi életkorokban szerzik ilyen irányú ismereteiket.

• -  A lakosság igen nagy rétegeinek az alacsony életszínvonala sajnos valamennyi kockázati tényező jelentőségét növeli. 

 A járványügyi vizsgálatok éveken át elemezték a megelőző intézkedések ellenére kialakult heveny fertőző májgyulladások forrását és kórokozóit. A teljes körű vizsgálatokat az 1995-ben megkezdett diagnosztikai program óta lehetett csak megvalósítani, mert korábban a virológiai diagnózis nem állt minden esetben rendelkezésre. A munka leglényegesebb következtetése az volt, hogy annak ellenére, hogy az előzőekben felsorolt valamennyi szempont vizsgálata ellenére is megmaradt évente a betegségek csaknem fele, amelyek esetében nem sikerült kideríteni a fertőzés forrását (Csohán Ágnes, Változások a vírushepatitisek hazai járványügyi helyzetében. Fenyvesi Emlékelőadás, 2004 - Egészségtudomány, közlés alatt).

Ennek a munkának az a célja, hogy feltárja milyen lehetséges forrásai lehetnek a fentieken túl a legfontosabb vírusok által okozott népbetegségeknek (HBV, HCV, HIV). Az irodalom és a sporadikusan előforduló megbetegedésekre vonatkozó adatok alapján a következő tényezők szerepe merült fel lehetséges fertőzések forrásaként.

• -  Akupunkturás tűk és eszközök1,2,3,4

• -  Tetoválásra használt tűk és eszközök;1,2,5,6

• -  Test-ékszerek és a bejuttatásukhoz alkalmazott eszközök;3,5

• -  Fodrász, kozmetikai és pedikűrös eszközök, amennyiben nem alkalmaznak olyan fertőtlenítőszert, ami hat a HBV-re. 

• -  Ujjbegyszúrásra alkalmas automata lándzsák, amennyiben azt nem csak egyetlen egyén alkalmazza;

• -  Kullancskivételre alkalmazott különböző csipeszek, amennyiben a használat előtt nem fertőtlenítik azokat;

A nemzetközi tudományos irodalomban számos bizonyíték áll rendelkezésre, amelyek azt mutatják, hogy a különböző vírusokat eltérő mértékben viszik át a különböző eljárások.1,2, 3,4,5,6,7,8

Koreában a véradók HCV szűrésének a bevezetését követően, 1992 után, gyakorlatilag megszűnt a heveny klinikai hepatitis C megbetegedések előfordulása.4 Egy évtized vizsgálatai azonban arra mutattak rá, hogy a HCV szeropozitív egyének aránya nem csökkent. A statisztikai módszerekkel ellenőrzött vizsgálatok azt bizonyították, hogy az akupunktúra volt a szerokonverzi-ók oka. A véradás és az akupunktúra gyakorlata által okozott HCV fertőzések klinikai különbségét az okozta, hogy az utóbbi által bejuttatott vírusmennyiség olyan alacsony volt, hogy az érintettek csak szubklinikai fertőzéseket kaptak4, a recipiensek a magas vírus terhelés miatt heveny klinikai hepatitist is.

Az Amerikai Egyesült Államokban és Ausztráliában sokkal komplikáltabb a helyzet, ennek ellenére az akupunktúrát, a tetoválást és a testékszerek beültetését mutatták ki mint a szóbanforgó fertőzések átvitelének lehetőségét.1,3,6 Említésre méltó, hogy a testékszerek beültetését elkülönítették a fülbevalók beültetésétől.5 Utóbbinak a sok évszázados gyakorlat miatt sokkal kisebb a lehetséges kockázata.

Magyarországon a szervezett formában működő akupunktúrás gyógymódot folytató szakemberek, valamint a tetoválást végzői vagy testékszer beültetéssel foglalkozó szakemberek tevékenysége engedélyhez kötött. Az egyszer használatos eszközök, a fertőtlenítés formái és az alkalmazható festékek szövetbarát minősége szabályozva van.

Sajnos ezeket a tevékenységeket mellékfoglalkozás formájában, hobbi foglalkozásként, vagy hivatás-szerűen, de illegálisan végül turista útlevéllel Magyarországra érkezett külföldiek egyaránt gyakorolják. Szükség van ezért arra, hogy a feltételezhető veszélyekkel foglalkozzék az ember.

A tetoválás olyan divattá vált, ami egyre nagyobb számú embert érint. A sportolók, más közszereplők és a média egyaránt jelentős szerepet játszott vagy játszik ennek a divatnak a terjedésében.

A tetoválás külön tudomány. Lényege az, hogy a bőrfelszín sokszoros pontszerű megsértésével oldhatatlan szemcséket vagy kolloidot juttatnak a bőr bazális sejtrétege alá. Itt a falósejtek felveszik ezeket és a sejtek egy részében egy életen át megmaradnak. Bizonyítottan szere-pet játszik a HIV, HCV és HBV átvitelében számos közlemény szerint.1,2,3,6,7,8,9 Az amerikai veteránok kórtörténetében a HCV fertőzés kialakulásában lényegesen jelentéktelenebb szerepe volt a tetoválásnak, mint az egyéb vizsgált tényezőknek (kábítószer, ismeretlen forrás, szexuális okok, vérátömlesztés, stb.).8

• -  A vírusfertőzéseket a szúrások kivitelezésére használt eszközök (tűk);

• -  A festék-szuszpenziókba belekerült vírusok;

• -  A tetováló művész vérében, illetve nyálában megjelenő vírusok okozhatják.

A hivatalos formában működő művészek eszközei az előírásoknak megfelelően egyszer használatos eszközök. Ezek csak a vándor-művészek és az alkalmi mesterek kezében vihetik át a fertőzést a megrendelőkre.

Más a helyzet a festék-kolloidokkal. Sajnos a szakirodalomban erre vonatkozó közlemény nem elérhető. Amennyiben egyszínű mintákat alkot a művész, akkor elképzelhető, hogy minden megrendelő számára külön patront bont a mester. Azonban a szivárvány minden színében játszó sárkányok, vagy egyéb kultikus alakzatok kialakításához keverni kell a színeket, ami szinte elképzelhetetlen úgy, hogy ugyanazokat a festék-kolloidokat ne alkalmazzák több ügyfél számára is.

A harmadik lehetőséggel is foglalkozott korábban az irodalom.9 Az ügyfelek bőrén igen nagy mikrosérülésekkel fedett bőrfelszínek vannak az alkotások készítése közben. Amennyiben a művész nyálában van légúti váladékaiban HCV, cytomegalovírus (CMV), Epstein-Barr vírus (EBV) humán parvovírus (HPV) vagy herpes simplex vírus (HSV) vagy más szaprofita vírus (TTV)12 van, akkor van egy bizonyos kockázata annak, hogy a hosszú művelet alatt a felsorolt vírusok bejuthatnak az ügyfél falósejtjeibe fertőzést okozva.9,11,12

A tetoválás során a fertőző források lehetnek a korábbi ügyfelek. Ennek kockázata annál nagyobb, minél kevésbé hivatalos a mesterek működése. Fertőző forrás lehet a művész maga, addig, ameddig az ő HBV, HCV és HIV szűrését nem vezetik be a működési engedélyek kiadásának feltételeként. A CMV, EBV, HPV és HSV fertőzések kockázatát szájmaszk viselésével lehet bizonyos mértékig csökkenteni.

A testékszerek jelentik a sötét lovat a vírusfertőzések átvitele szempontjából. A tudományos közlemények is elkülönítik a fülbevaló behelyezést a többi testékszertől.5 Ennek a magyarázata az, hogy meg van oldva az egyszerhasználatos eszközök és utóbbi időben az ékszerek alkalmazása is.

A többi testékszer behelyezésére használatos műszercsoportot nem lehet mindig egyszer használatos eszközökkel helyettesíteni. Tekintettel arra, hogy az okozott sérülések mélyebbre hatolnak, mint a tetoválás során. A sérülések jelentős része a nyálkahártyákat is érinti, ezért minél kevésbé tartják be a mesterek a higiénés és sebészi sterilitás szabályait, annál nagyobb kockázatot jelentenek ügyfeleik számára. A tűszúrásos balesetek jelentős szerepet játszanak a fertőzések átvitelében13. Az ügyfélről ügyfélre átvihető vírusok listája is nagyobb a testékszerek behelyezésével kapcsolatban, mert a humán herpesvírus 2-es (HHV2) azaz a genitális herpes, humán papillomavírusok (HuPV), sőt a Kaposi sarcoma herpesvírus (KSHV) is előfordulhat az átvitt kórokozók között.

Testékszereket csak orvosi diplomával rendelkező szakembereknek volna szabad behelyezniük. A mester, illetve a szakember HBV, HCV és HIV negatív eredménye szintén feltétele kellene, hogy legyen a hivatalos működési engedély kiadásának.

Az akupunktura szerepe a krónikus vírusfertőzések átvitelében kisebb, de mérhető4,13 kockázattal jár, mint a tetoválás és a testékszerek beültetése.2,5,6 Említést érdemel azonban, hogy 15 felmérés közül csak 5 kapott statisztikailag szignifikáns, pozitív összefüggést.13

• -  Vezető tényező az egyszer használatos eszközök alkalmazása;

• -  A megfelelő sterilizálásra, és fertőtlenítésre vonatkozó ismeretek birtoklása, valamint azok betartása és a megfelelő engedélyek birtokában végzett tevékenység a fertőzési rizikó csökkentésének legfontosabb eszközei.

• -  A hagyományos képzettséggel és eszköztárral működő szakemberek nagyobb kockázatot jelentenek a betegekre a fertőzés szempontjából, annak ellenére, hogy terápiás eredményeik jobbak lehetnek, mint a modern oktatás keretei között kiképzett szakemberek tevékenysége. Tudományos közlemények írták le, hogy a működési engedéllyel rendelkező szakemberek jelentős része ismeri a tevékenység szabályait, azonban a munka során ezek jelentős részét nem tartják be.9,13

• -  Fel nem mérhető kockázatot jelentenek a fertőzés szempontjából az engedélyekkel nem rendelkező, az akupunktúrát csak mellékfoglalkozásként űző szakemberek.

Egyéb véletlenszerű lehetőségek a krónikus vírusfertőzések átvitelére 

A cukorbetegek kezelése során egyre gyakrabban alkalmaznak ujjbegyszúró lándzsákat, a vércukormérés gyors és önálló végrehajtása céjából. Az inzulinkezelésben részesülő diabéteszesek számára az OEP a tesztcsíkokat is téríti. Ebből a helyzetből fakad, hogy többször előfordult, hogy iskolákban vagy munkahelyeken egyetlen lándzsával emberek vagy gyermekek tucatjait szúrták meg, a vércukor értékek meghatározása céljából, merő jóakaratból, de a fertőző betegségekre vonatkozó ismeretek teljes hiányában. Szerencsére -  hála a hazai alacsony hepatitis és HIV prevalenciának - még ilyen forrásból származó klinikai megbetegedést nem sikerült megtalálni. A felvilágosítás, és a lándzsák használati utasításában a járványügyi kockázat megemlítésére mindenképpen szükség volna.

Az elmúlt évtizedekben több kullancs-eltávolításra alkalmas csipesz árusítását kezdték meg Magyarországon. A csipeszek alkalmazásával kapcsolatos járványügyi veszélyre akkor derült fény, amikor kiderült, hogy iskolai kirándulásra egy vagy két csipeszt visznek a tanárok magukkal. A kirándulás végeztével a gyermekekből egymás után veszik ki a kullancsokat, minden fertőtlenítés nélkül, mert a fertőtlenítőszerek alkalmazását - igen helytelen módon -  ellenzik a kullancsok eltávolításával foglalkozó leírások.

Ha 30-40 személy kullancsait távolítják el egyetlen csipesszel, a hepatitis vírusok átvitele valóságos kockázatot jelent, mert ha csak egyetlen tünetmentes vírushordozó van a csoportban, akkor a kullancscsípés helyén megjelenő mikrovérzésből szennyeződhetik a csipesz és továbbviheti a fertőzést. Ennek a kockázatnak a csökkentése is csak felvilágosítással és a csipeszek használati utasításába történő nyomatékos felszólítás belefoglalásával lehetséges, hogy a csipeszeket minden egyes használat előtti megfelelő fertőtlenítő szerbe kell bemártani a fertőzések továbbvitelének megakadályozására. Utóbbi kiegészítés a kullancsokról származó baktériumok és vírusok továbbvitelét is csökkentheti vagy megakadályozhatja.

A fodrász, kozmetikai és pedikűrös üzletekben bekövetkező véres balesetek megelőzésével és kezelésével már több évtizede foglalkozott a munkaegészségügy az AIDS járvány megjelenésével összefüggésben. Az ismeretlen eredetű fertőzések egy része feltehetően ennek ellenére ilyen forrásból is származhat. Valamennyi lehetőség folyamatos járványügyi nyomon követésével lehetne a felsorolt kockázatok valódi jelentőségét értékelni.

Dr.Berencsi György

Irodalomjegyzék: 

1.         De Nishioka SA, Gyorkos TW,  Joseph L et al.: Tattooing and transfusion transmitted diseases in Brasil: a hospital-based cross-sectional matched study. Eur. J. Epidemiol. 2003; 18. 441-449

2.         Haley RW, Fischer RP: The tattoing paradox: are studies of acute hepatitis adequate to identify routes of transmission of subclinical hepatitis infection? Arch. Intern Med. 2003; 163. 1095-1098

3.         Lifson AR, Halcon LL: Substance abuse and high-risk needle-related behaviours among homeless youth in Minneapolis: implications for prevention. J. Urban Health 2001; 78. 690-698

4.         Shin HR, Kim JY, Kim JI et al: Hepatitis B and C prevalence in a rural area of South Korea: the role of acupuncture. 2002; Br. J. Cancer. 87. 314-318

5.         Makkai T, McAllister I: Prevalence of tattooing and pody piercing in the Australian community. Commun. Dis. Intell. 2001; 25. 67-72

6.         Haley RW, Fischer RP: Commercial tattooing as a potentially important source of hepatitis C infection. Clinical epidemiology of 626 consecutive patients unaware of their hepatitis C serological status. 2001; Medicne (Baltimore) 80. 134-151

7.         Entz AT, Ruffolo VP, Chinveschakitvanich V. et al: HIV-1 prevalence, HIV-1 subtypes and risk factors among fishermen in the Gulf of Thailand and the Adaman Sea. AIDS 2000; 14. 1027-1034

8.         Cheung RC: Epidemiology of hepatitis C virus infection in American veterans. Am. J. Gastroenterol.  2000; 95: 582-583 

9.         Raymond MJ, Pirie PL, Halcon LL: Infection control among professional tattooists in Minneapolis and St. Paul, MN. Public Health Reports 2001; 116. 249-256

10.        Ernst E, Sherman  KJ: Is acupuncture a risk factor  for hepatitis? Systemic review of epidemiological studies. 2003; J. gastroenterol. Hepatol 18. 1231-1236

11.        De Ory Manchon F, Sanz Moreno JC, Castaneda Lopez R et al: Cytomegalovirus seroepidemiology in the community of Madrid. 2001. Rev. Esp. Salud Publica 75. 55-62

12.        Niitsuma H, Ishii M, Suzuki C. et al: Genoepidemiology and pathogenicity of TT virus in Japanese men with history of intraveneous drug abuse and tattoo. Nippon Rinsho 1999; 57. 1424-1426

13.        Balasekaran S, Bulterys M, Jamal MM et al: A case-control study of risk factors for sporadik HCV infection int he southwestern United States. Amer. J. Gastroenterol. 1999; 94. 1341-1346)