Terhesgondozás

A jövőben a családorvosok is szerepet vállalnak a terhesgondozásban.
Elsősorban a szövődménymentes, egészséges terhes nők és a rizikócsoportba
tartozó veszélyeztetett gravidák ellenörzésében, gondozásában történő
részvétel képezi  feladatukat.

A családorvos számára szakmai segítséget,támogatást a szülész-nőgyógyász orvos biztosít. A szoros  együttműködés és munkakapcsolat feltehetően elősegíti a terhesgondozás színvonalának további fejlődését.

Hazánkban az elmúlt tíz évben a terhesgondozás fejlődésének eredményeként a
perinatalis mortalitás aránya 12,1  ezrelékre csökkent. Ez a mutató
megközelíti a fejlett országok értékeit. Az elmúlt évtizedekben a terhesek
gondozását döntően szülész-nőgyógyász szakorvosok és védőnők végezték, a
körzeti orvosok csupán érintőlegesen  foglalkoztak a terhes nőkkel.
Terhesgondozásunk további fejlődése, hatékonyságának fejlesztése felelősséget
és  szoros együttműködést igényel mind a családorvosok, mind a szülész-
nőgyógyász orvosok részéről. Utóbbiak  feladata a családorvosok fokozatos
bevonása a terhesgondozásba, a korszerű betegellátás ismereteinek megosztása,
a szakmai továbbképzés biztosítása.
A terhesgondozás magába foglalja a terhes nő egészségi állapotának és fejlődő
magzatának ellenőrzését,  nyomonkövetését, tanácsokkal történő ellátását, az
anyaságra való felkészítését. Fontos feladata a rizikócsoportba  tartozó
veszélyeztetett terhesek kiszűrése és a megfelelő prevenció alkalmazása. A
terhesgondozás speciális részét  képezi a kórházi kezelést nem igénylő, de
otthonában fokozott gondozást kívánó terhespathológiai esetek ellátása.

A korszerű terhesgondozás didaktikai szempontból a terheseket három csoportba
sorolja:
1. Szövődménymentes, egészséges terhesek.
2. Rizikócsoportba tartozó, veszélyeztetett terhesek.
3. Kóros terhességi állapotok.

A családorvosok szerepe elsősorban a szövődménymentes, egészséges terhesek és
a rizikócsoportba tartozó  veszélyeztetett gravidák ellenőrzésében,
gondozásában van. A családorvos feladatait figyelembe véve célszerű  külön
áttekinteni az egyes csoportokba tartozó terhesek gondozását.

1. Szövődménymentes, egészséges terhesek  gondozása

A terhes nők többsége szövődménymentesen viseli ki terhességét. Ennek
ellenére indokolt a terhesség rendszeres  orvosi ellenőrzése, hogy bármely
anyai vagy magzati komplikáció mielőbb felismerésre kerüljön. A
terhesgondozást a legtöbb európai országban szülész-nőgyógyász szakorvos
végzi, de néhány országban magas  szintő képzésben részesült szülésznők is
fontos szerepet kapnak. A családorvos aktív részvétele és együttműködése a
szülész-nőgyógyásszal tovább javíthatja a gondozás hatékonyságát. A
családorvos az évek során megismeri és követi a család egészségi állapotát.
Lehetősége adódik a  praeconceptionális gondozás széles körő alkalmazására.
Már a tervezett terhesség előtt tanácsot adhat és  megkezdheti az anyaságra
történő felkészítést.

1.1. Az első vizsgálat

A családi, az általános és szülészeti-nőgyógyászati kórtörténet általában a
családorvos rendelkezésére áll, melynek  áttekintése koraterhességben
javasolt. Megállapítandó, hogy fennáll-e terhességet veszélyeztető
rizikótényező,  esetleg valamilyen betegség. Mielőbb célszerű eldönteni,
hogy az adott betegség esetén kiviselhető-e a terhesség.  Tisztázni kell,
hogy a terhesség várhatóan hogyan befolyásolja az alapbetegséget, szükséges-
e terápiamódosítás stb.  Terhelő genetikai anamnézis esetén a terhes nő
genetikai tanácsadóba irányítása javasolt. Célszerű feltérképezni  minden
tényezőt, amely befolyásolhatja a terhesség zavartalan kiviselését
(szociális körülmények, rendezetlen  családi viszony, munkakörülmények).
Terhesség gyanújelei esetén javasolt a gyógyszertárakban is beszerezhető,
egyszerűen használható terhességi tesztek  alkalmazása. A terhességi tünetek
(vérzéskimaradás, mellfeszülés, hányinger stb.) és a pozitív terhességi
teszt  valószínősíti a terhességet.

1. sz. táblázat
Koraterhességben (6-10. héten)
elvégzendő vizsgálatok

Laboratóriumi vizsgálatok
teljes vérkép (Hgb, Htk, Fvs, We)
vércukor-vizsgálat
máj- és vesefunkciós vizsgálatok
AB0, Rh vércsoport-meghatározás
Wassermann-vizsgálat
hepatitis B ellenanyagvizsgálat
vizeletvizsgálat
Szülészeti-nőgyógyászati vizsgálat
bimanuális vizsgálat
kolposzkópos és cytológiai vizsgálat
hüvelyváladék tisztasági fok vizsgálata
terhességi teszt
Ultrahangvizsgálat
első szűrővizsgálat
Belgyógyászati vizsgálat
fizikális vizsgálat
vérnyomásmérés
pulzusszámolás
EKG
testsúlymérés
Egyéb vizsgálat, tanácsadás
fogászati vizsgálat
genetikai tanácsadás
A terhesség biztos kimutatása illetve igazolása, a kolposzkópos, cytológiai
vizsgálat, a hüvelyváladék tisztasági  fokának ellenőrzése a szülész-
nőgyógyász szakorvos feladata. Biztos diagnózist az ultrahangvizsgálat ad,
amelyet arra megfelelően képzett szakember jogosult elvégezni. Igazolt
terhesség esetében elvégzendő laboratóriumi vizsgálatokat az 1. sz. táblázat
tartalmazza.
Kiemelt jelentősége van az első találkozások alatti tanácsadásnak, amely a
terhes nő biztonságérzetét növelheti és a  gondozó orvossal kialakulóban levő
kapcsolatot erősítheti. Célszerű felhívni a figyelmet a terhességgel
kapcsolatos  tudnivalókat és információkat tartalmazó ismertetőkre. Színes
illusztrációkkal, fényképekkel gazdagon ellátott,  igényesen összeállított
tájékoztató a klinikánkon is beszerezhető +Édesanya leszek  című kiadvány.
1.2. Terhesség alatti ellenőrző és szűrő vizsgálatok
Szövődménymentes terhességben a 26-28. hétig havonta, majd a 33-34. hétig 3
hetente, a 35. terhességi héttől  pedig hetente ajánlott az ellenőrző
vizsgálat. Valamennyi kontrollvizsgálathoz hozzátartozik a vérnyomásmérés, a
pulzusszámolás, a testsúlyellenőrzés, a 16. héttől a magzati szív működés
ellenőrzése, a vizelet fehérje-,  genny-, cukortartalmának vizsgálata, a
terhesség fejlődésének követése, a méh kontraktilitásának ellenőrzése. Az
általános ellenőrző vizsgálatokhoz a terhességi kornak megfelelően
meghatározott szűrővizsgálatok  kapcsolódnak (2. sz. táblázat), amelyek
elvégzésére a családorvos beutalót adhat.
1.2.1. Laboratóriumi vizsgálatok
1.) A 20-24. és 28-32. terhességi hét között haemoglobin, haematocrit,
    fehérvérsejtszám, süllyedés, thrombocyta,  összfehérje meghatározása
    tanácsolt. Terhességi anaemiára utal a 11.5 g% alatti haemoglobin érték.
    A fehérvérsejtszám felső normál határértéke 15.000 G/l, mellette a
    süllyedés értéke fokozódhat, 50-60 mm/ó értéket is elérheti. Mindig a
    teljes klinikai képet ajánlott  figyelembe venni az esetleges infekció
    kizárása céljából!
2.) A 16. terhességi héten serum alfa fetoprotein vizsgálat indokolt.
    Értékelése szülész-nőgyógyász szakorvos  feladata.
3.) A 20-24. és a 28-32. hét között postprandiális vércukorvizsgálat vagy 50 g 
    glukózterhelés segítségével szűrhető  a gestatiós diabetes. Az éhomi
    vércukor 5.5 mmol/l, az 1 órás vércukor 7.8 mmol/l határérték alatt
    negatív. A két  értékből egy pozitív eredmény orális glukózterheléses
    teszt elvégzését indokolja. 
4.) Rh-constellatio esetében a 16., 28. és a 36. héten anti-D ellenanyag-
    vizsgálat javasolt. Pozitív titer esetén a  szülész-nőgyógyász szakorvos
    értesítendő.
5.) A terhesség minden harmadában vizeletüledék vagy vizelettenyésztés
    ajánlott +középsugaras  vizeletmintából a  külső nemi szervek lemosását
    követően.
1.2.2. Szülészeti-nőgyógyászati és ultrahang- vizsgálatok
A méhszáj záróképességének és állapotának, a hüvelyváladék tisztasági
fokának ellenőrzése valamint a terhesség  utolsó hónapjában végzendő
műszeres vizsgálatoknak az elvégzése és értékelése a szülész-nőgyógyász
szakorvos  feladata.
A terhesség alatt négy ultrahangvizsgálat indokolt, amelyet megfelelő
jártassággal és képzettséggel rendelkező  sonográfus vagy orvos végez el.
1.) Az első trimeszterben végzett ultrahangvizsgálat tájékoztat a terhesség
    nagyságáról, igazolja a méhen belüli  terhességet, az életjelenséget
    mutató embryot, a többes fogantatású terhességet, a méh és környezete
    elváltozásait (myomagöb, cysta).
2.) A második ultrahangvizsgálat (a serum AFP eredmény birtokában) a
    18.héten végzendő. Célja a  velőcsőzáródási rendellenességek és más
    malformatiók szűrése.
3.) A harmadik ultrahangvizsgálat a 28. héten indokolt, a magzati
    fejlődés ellenőrzése céljából.
4.) A negyedik ultrahangvizsgálatot a 38. héten javasolt elvégezni, amely
    tájékoztat a magzat várható születési  súlyáról, fekvéséről, a placenta
    érettségi állapotáról. Az ultrahangvizsgálati leletet szülész-nőgyógyász
    szakorvos  értékeli. Amennyiben szükségesnek látja, úgy flowmetriás
    ultrahangvizsgálat elvégzését indikálhatja az  uteroplacentáris
    véráramlás és az egyes magzati erek keringésének vizsgálatára.
2. Rizikócsoportba tartozó, veszélyeztetett terhesek szűrése és gondozása
Rizikócsoportba tartoznak azok a panaszmentes terhes nők, akikben a
terhesség vagy a szülés során szövődmény  kialakulásának veszélye áll fenn.
Ez a terhescsoport fokozott ellenőrzést igényel, a terhes populáció 20-30%-
át  érinti. Egyes szövődmények megelőzésére preventív kezelés is
alkalmazható. A terhesgondozás egyik legfontosabb feladata a hypertóniás
terhesek szűrése. A terhes nők 5-10% hypertóniás.  Különös jelentősége van a
legsúlyosabb hypertóniás meghetegedésnek, a praeeclampsiának, amely az anyát
és  magzatát súlyosan veszélyezteti. Többnyire először szülő terhes nőkben
fejlődik ki, ezért szűrése nehéz feladat.  Krónikus hypertóniás és vesebeteg
terhesekben kifejlődésének veszélye 25%. Anamnézisben szereplő
praeeclampsia után, valamint ikerterhesség mellett is gyakoribb az
előfordulása. Terhességben, nyugalmi  körülmények között mért 140/90 Hgmm
vagy annál magasabb vérnyomás kóros. A +fehérköpeny-hypertóniás   terhesek
is fokozott megfigyelést igényelnek. Korábbi vizsgálataink azt igazolják,
hogy azokban a gravidákban,  akiknél a szakrendelőben magas vérnyomást és a
kórházi vérnyomás-monitorizálás alatt normál átlagtenziót  észleltek, a
szülés során gyakrabban fordultak elő a hypertoniával összefüggésbe hozható
magzati hypoxiás  szövődmények. A vérnyomásmérés mellett a vizelet
fehérjetartalmának rutinvizsgálata is szükséges. Hypertonia és  proteinuria
észlelésekor a terhes nőt kórházba kell irányítani.
A terhesség által kiváltott szénhidrátanyagcsere-zavar gyakorisága 5%.
Pozitív postprandiális vércukorvizsgálat,  anamnézisben szereplő nagy magzat,
ismeretlen eredető méhen belüli elhalás, 30 év feletti életkor, obesitas,
rokonságban előforduló cukorbetegség, jelen terhességben előforduló
polyhydramnion eseteiben a gestatiós  diabetes gyakoribb előfordulása
várható, ezért orális glukózterheléses teszt végzése javasolt. 100 g
cukorterhelés  mellett a következő vércukor határértékeket kell figyelembe
venni: éhomi érték 5.8 mmol/l, 60 perces érték 10.6  mmol/l, 120 perces érték
9.2 mmol/l, 180 perces érték 8.1 mmol/l. Amennyiben két érték magasabb a
határértéknél,  akkor a gestatiós diabetes diagnózisa megállapítható és a
szénhidrátanyagcsere beállítása indokolt diétával vagy  insulinnal.
A negyedszer vagy többedszer szülők életkora általában magasabb, így a
cukoranyagcsere-zavar, a visszeres  panaszok jelentkezése és egyéb, a
terhességtől független betegségek előfordulása gyakoribb. Ismert megfigyelés
a  multiparák ritkább jelentkezése a terhesgondozáson.
A terhesség előtt a nők közel egyharmada testsúlytöbblettel rendelkezik. Az
elhízott terhes nők között a hypertóniás  megbetegedések és a gestatiós
diabetes gyakoribb előfordulására lehet számítani.
Súlyos problémát jelent a krónikus alkoholista nő terhesgondozása. Tartós
alkoholfogyasztás mellett a magzati  károsodás (fetopathia alcoholica)
veszélye áll fenn.
Felméréseink szerint a terhes nők közel 40%-a dohányzott a terhesség előtt és
ezek jelentős aránya a terhesség alatt  is folytatta. Ismert, hogy napi 5
szál cigaretta is kimutatható változást okoz az uteroplacentáris
vérkeringésben.  Dohányzó terhesekben gyakran megfigyelhető súlyos magzati
retardatio és a lepény infarctusos elváltozása. A kábítószerfogyasztó terhes
nő speciális gondozást igényel, szakambulanciára irányítása szükséges, HIV-
fertőzés  irányában kivizsgálása javasolt.
Kiemelt gondozást igényelnek a kedvezőtlen szociális, gazdasági körülmények
között élők. A megfelelő higiénés és  táplálkozási ismeretek átadásának és
azok folyamatos megerősítésének a legnagyobb jelentősége ebben a rétegben
van. Fokozott figyelem fordítandó a megfelelő összenergia biztosítása mellett
a minőségi táplálkozásra is. Az ideális  energiafelvétel (30-35 kcal/tskg)
mellett fehérjében gazdag (1.2-1.5 g/tskg) étrend ajánlott. Rostdús,
vitaminban és  ásványi anyagban gazdag diéta javasolt. A folyadékfogyasztás
korlátozása toxaemiás terhességben sem indokolt.  Tekintettel a jelentős
konyhasófogyasztásunkra, ennek mérséklése tanácsolt.
A terhes nő anamnézisében szereplő betegségek vagy szülészeti rizikótényezők
előfordulásakor a családorvos, a  szülész-nőgyógyász szakorvos valamint az
adott betegséget kezelő orvos együttműködése szükséges.
3. Kóros, szövődményes terhességek gondozása
A szövődményes terhességek gondozása, ellenőrzése szülész-nőgyógyász
szakorvos feladata. Szükség esetén a  terhes nő egészségi állapotának és
magzata fejlődésének ellenőrzése intenzív, folyamatos megfigyelést igényel,
ezért  kórházi, klinikai ellátás vállhat szükségessé. Számos kórkép esetében
a terhes beteg otthonában is ellenőrizhető illetve kezelhető. Ilyen esetekben
a szülész-nőgyógyász szakorvos kérésének megfelelően gondozandó a gravida.
4. Terhesek gyógyszeres kezelése
A terhesség első harmadában az organogenesis befejeződéséig a gyógyszeres
kezelés nem ajánlott.
1.)A vas és a folsav-készítmények az egész terhesség alatt, sőt a szoptatás
    idején is rutinszerűen alkalmazhatók.
2.)A D3-vitamin adása, a calcium supplementatio tartós ágynyugalomban, a
    téli hónapokban jön szóba. A  magnéziumtartalmú készítmények rendszeres,
    tartós alkalmazása kedvező lehet a vetélés, koraszülés és a terhességi
    hypertonia megelőzésében.
A terhesség alatt előforduló gyakoribb panaszok, tünetek gyógyszeres
kezelését célszerű röviden áttekinteni.
1.)A terhesség első trimeszterében jelentkező hányinger, hányás terápiájában
    a B6-vitamin adásától várható  kedvező hatás. Nem szűnő, étkezéstől is
    függetlenül jelentkező, testsúly csökkenésével járó hányás esetén kórházi
    kezelés indokolt.
2.)A terhesség korai szakában a terhes nők gyakran panaszkodnak fejfájásról,
    ami általában egy-egy tabletta  analgetikum (Algopyrin, Demalgon)
    hatására megszűnik. Tartós fejfájás esetében a beteg neurológiai
    kivizsgálása  tanácsolt.
3.)A fokozott savtermelés gyakori kellemetlenséget okozhat. Savkötő
    gyógyszerek adása (Magnéziumtej, Nilacid,  Optacid) megszünteti a
    panaszokat. H2-receptorblokkolók (Histodil, Zantac) tartós alkalmazása
    meggondolást  kíván.
4.)A terhes nők mintegy 60%-a panaszkodik székürítési nehézségekről.
    A rostdús diéta ellenére fennálló  obstipatiós panaszok esetén Tamarin
    lekvár, glycerines végbélkúp, esetleg enyhe hashajtó használata segíthet.
5.)Elsősorban multiparáknál okoz panaszokat az alszári varicositás
    fokozódása, progressziója, amelyhez esetenként  thrombophlebitis is
    társul. A lokális kezelés (Venoruton gél, Phenylbutason kenőcs) mellett
    Venoruton kapszula,  Doxium tabletta adható.
6.)Kisebb-nagyobb mértékű alszár oedema a terhes nők 80%-ban előfordul,
    melynek vízhajtóval történő kezelése  kontraindikált. Felpócolt alszárak
    melletti ágynyugalom, a fokozott konyhasóbevitel mérséklése, esetleg egy-
    egy +gyümölcsnap  bevezetése kedvező hatású. A folyadékfelvétel
    korlátozása oedema esetén sem indokolt.
7.)Alhasi kontrakciók kezelésében szedatívum (Seduxen, Pipolphen),
    aminophyllin (Diaphyllin) és magnézium  adása lehet hatásos.
    Betamimeticum (Bricanyl) alkalmazása előtt célszerű szülész-nőgyógyász
    szakorvossal  konzultálni. Kontraktilis méh vagy kontrakciók esetén a
    terhes nő mielőbb szakrendelőbe vagy kórházba  irányítandó.
8.)Húgyúti infekciókban penicillin (Augmentin, Semicillin, Geopen) és
    cephalosporin (Zinnat, Pyassan)  antibiotikumok adandók, melyeknek nincs
    magzatkárosító hatásuk.
9.)Gestatiós diabeteses terhesek cukoranyagcsere-beállítása intézetben
    történik. A diéta mellett lehetőleg human  insulin készítmény alkalmazása
    tanácsolt.
10.)A hypertóniás betegek gyógyszerelését a tervezett terhesség előtt át kell
    állítani, amennyiben ACE inhibitort  vagy vízhajtót tartalmaz. A
    koraterhességben alfa-methyldopa (Dopegyt) és nifedipin (Corinfar,
    Cordaflex) alkalmazása jön szóba. A terhesség későbbi szakában hydralazin
    (Depressan), prasosin (Minipress), cardioselectiv  bétablokkoló
    (metoprolol, Betaloc) adása is szükségessé válhat. Az antihypertensiv
    therapia beállítása vagy  módosítása előtt javasolt szülész-nőgyógyász
    szakorvossal konzultálni. Praeeclampsia megelőzése céljából kis mennyi-
    ségű aszpirin (Astrix) alkalmazását szülész-nőgyógyász rendelheti el.
11.)Terhességi kortól függetlenül jelentkező hüvelyi vérzés, alhasi
    kontrakciók vagy magzatvízszivárgás mellett a  terhes nő otthoni
    observatiója, kezelése súlyos szövődményekkel járhat, ezért a gravida
    sürgős kórházi ellátása  indokolt.

Összefoglalva megállapítható, hogy a családorvos aktív részvétele javíthatja
a terhesgondozás hatékonyságát.  Elsősorban a szövődménymentes terhesek
gondozásában és a veszélyeztetett gravidák fokozott ellenőrzésében lehet
fontos szerepe a családorvosnak. A jövőben kiemelt jelentőségűvé válik a
családorvos és a szülész-nőgyógyász  orvos együttműködése. A magas színvonalú
terhesgondozás alapja a felelősségteljes munkakapcsolat, amelyben a  szülész-
nőgyógyász orvosok szakmai támogatást biztosítanak.

Dr.Rigó János