A fekélybetegség sebészi kezelése és a szövődmények

A hatékony fekélyellenes gyógyszerek, a magas eradikációs sikerhez vezető Helicobacter pylori-ellenes kezelések bevezetése óta a fekélybetegségek sebészi kezelése jelentősen háttérbe szorult.

A peptikus fekélybetegségben jelenleg csak az alábbi esetekben javasolt a sebészeti megoldás:
1. a gyógyszeres kezelésre nem reagáló esetek;
2. ha szövődmény lép fel;
3. ha állandó fenntartó kezelés szükséges, ennek alternatívájaként, főleg fiatal betegeknél. A műtéti megoldásokról röviden a következőkben szólunk.

Csonkolásos műtétek

A fekélybetegség története című fejezetben már említés történt Billroth, osztrák sebészről, aki a mai napig is alkalmazott gyomorcsonkolásos műtétet először alkalmazta. A 60-as évek közepéig a peptikus fekélybetegségben rendszeresen végzett csonkolásos műtétek érájának a hatékony gyógyszerek megjelenése vetett véget.
Másik ok volt a műtétek visszaszorulásában, hogy a műtétet követő természetes epevisszacsorgás irritáló hatására 15 évvel e műtétek után gyakoribbá válnak a gyomorcsonkban kifejlődő rákos daganatok. E kockázati tényező is csökkentette a fekélybetegeknél végzett csonkolásos műtétek számát. Manapság ezeket a műtéteket elsősorban a gyomor daganatos megbetegedéseiben alkalmazzák.
A fent említett tény magyarázza, hogy a csonkolásos műtétek után 15 évvel a betegek évente történő gasztroszkópos ellenőrzése a rák megjelenésének korai felfedezése szempontjából szükséges.

A bolygóideg kiválasztott ágainak átmetszése

A fedősejtek paraszimpatikus beidegzésének felfüggesztésével csökken a gyomorsav-elválasztás. Ez a beidegzés a X. agyideg (bolygóideg, vagus) gyomorhoz vezető idegrostjain keresztül valósul meg. A gyomorhoz vezető idegrostok felett a bolygóideg átvágásával a savelválasztás jelentősen csökken, de ugyanakkor e lépés egyidejűleg felfüggeszti az epehólyag, a hasnyálmirigy, a vékonybél, sőt a vastagbél vékonybél felé eső részének beidegzését is, amely számos mellékhatás kialakulásához vezet. Ezek közül egyik legismertebb és legfontosabb a befolyásolhatatlan hasmenés. A jelentős mellékhatások miatt ez a műtét nem használható.
A sebészeti technika fejlődésével lehetővé vált, hogy a fedősejtek beidegzéséért felelős apró idegrostokat szelektíven vágják át, így az egyéb beidegzési funkciók sértetlenül maradnak. Ezt a műtéti módszert proximális szelektív vagotómiának nevezik. Ma leggyakrabban ezt a műtéti típust használják a peptikus fekélybetegség sebészi kezeléseként.

Laparoszkópos műtétek

Amíg a fekélybetegség kezelésében a hatékony savelválasztást gátló gyógyszerek és a Helicobacter pylori-ellenes kezelések bevezetése hozott forradalmi változást, addig az emésztőrendszer sebészetében a laparoszkópos műtéti technika elterjedése hozott gyökeres fordulatot. A laparoszkópos sebészet lényege, hogy a hagyományos sebészeti műtétekkel ellentétben a hasfal megnyitása nélkül, néhány, kb. egy centiméter átmérőjű nyíláson keresztül (videokamera hasűrbe vezetése mellett, televíziós monitoron nézve) folyik az operáció. Ezt a műtéti módszert legkiterjedtebben az epekövesség miatt történő epehólyag-eltávolításnál használják, de vakbélműtétek, nőgyógyászati műtétek is történnek ezzel a technikával. E módszer nagy előnye, hogy a néhány, egy centiméter átmérőjű műtéti nyílás gyorsabban és könnyebben gyógyul, mint a nagy hasfali metszések. Ez lerövidíti a kórházi kezelés időtartamát, és csökkenti a műtéti kockázatot. Az előző fejezetben ismertetett proximális szelektív vagotómia laparoszkópos technikával történő elvégzése a kis műtéti kockázat, a rövid kórházi kezelési idő miatt reálisan választható lehetőség lehet, különösen fiatalkorban, az egyébként évekig vagy életfogytig tartó, fenntartó savelválasztást gátló kezeléssel szemben.
Egyes esetekben laparoszkópos módszerrel a peptikus fekélybetegség súlyos szövődményének, a perforációnak sebészi kezelési is megoldható.

A szövődmények kezelése

A szövődmények közül a vérzés és a perforáció legtöbb esetben a nem szteroid gyulladásgátló szedésének következménye. Az esetek nagy részében a tünetmentes fekélybetegségnek ez az első jele.

A vérző fekély kezelése

Peptikus fekélybetegség esetén 15-20 %-ban fordul elő vérzés. Szerencsére a vérzés legtöbb esetben spontán, minden külső beavatkozás nélkül önmagától megszűnik. Viszont a betegek egyharmadánál a vérzés többnyire 2 napon belül újra jelentkezik.
A vérző beteg sürgős endoszkópos vizsgálatának elvégzése a vérzés megjelenését követő 24 órán belül javasolt. A vizsgálat célja a vérzés helyének és okának kiderítése (mert ez határozza meg a későbbi kezelést), valamint, ha szükséges és lehetséges, az endoszkópos vérzéscsillapítás. Ennek módszerei: a vérzés helyének különböző vegyületekkel való aláfecskendezése, fibrinragasztók használata vagy különböző véralvadást elősegítő módszerek alkalmazása. Ilyenek például a lézeres, elektromos vagy hővel történő koaguláció.
Az endoszkópos vérzéscsillapító módszerek az esetek többségében sikerrel járnak, és így a műtét elkerülhető. Sikertelen endoszkópos vérzéscsillapítás vagy az újravérzés magas kockázata esetén műtét jön szóba.
Fontos a vérző fekélybetegeknél a Helicobacter pylori-fertőzés fennállásának kiderítése, mert a baktérium kiirtásával az újravérzés kockázatát minimálisra csökkenthetjük.
A nem szteroid gyulladásgátlók által okozott vérzések esetében szükséges a gyógyszerek elhagyása. hA a nem szteroid gyulladásgátlókkal való kezelés nem hagyható el, a szövődmények megelőzése céljából H2-receptor-blokkoló vagy protonpumpagátló párhuzamos szedése javasolt.

A pylorus- vagy nyombélsztenózis kezelése

A pylorus sztenózisa a fekélybetegségek 2 %-ában fordul elő, és általában évek óta fennálló, többször kiújuló fekély következménye.
Részleges elzáródás esetén első lépésben intenzív gyógyszeres kezelést kísérelünk meg kórházi megfigyelés alatt. Ennek hatástalansága, illetve a teljes elzáródás esetén műtéti megoldást kell alkalmazni, melyben az elzáródott szakaszt eltávolítjuk. Jelentős beszűkülés esetén megkísérelhető a beszűkült szakasz endoszkópos tágítása.

A perforáció kezelése

A vérzésnél ritkább - a férfiak körében 4-8-szor gyakoribb - szövődmény a perforáció. "A sürgős orvosi beavatkozásokat igénylő tünetek" fejezetben ismertetett panaszok esetén a beteg sürgős felvétellel sebészeti osztályra kerül, itt röntgenvizsgálat készül, mellyel a tápcsatorna kilyukadt falán keresztül a hasüregbe került szabad levegő kimutatható, sőt felszívódó kontrasztanyag itatása esetén a lyuk helye is meghatározható. Egyszerű esetben elégséges beavatkozás, hogy a nyílást bevarrjuk.
Újabban, perforáció esetén, a gyomortartalom folyamatos leszívásával intenzív fekélyellenes és antibiotikus kezeléssel műtét nélkül is sikerült gyógyulást elérni. Ennek ellenére ma Magyarországon a perforáció elsődleges megoldása sebészi beavatkozással történik.

A penetráció kezelése

A peptikus fekélybetegség ritka, sok esetben fel sem ismert szövődménye a penetráció. Ha a peptikus fekély áttör a bélfalon, és behatol más szervbe, akkor ez leggyakrabban a hasnyálmirigybe történik. Az így keletkezett akut hasnyálmirigy-gyulladás a fekély gyógyulásával együtt szintén meggyógyul. E szövődmény műtéti megoldást csak a gyógyszeres kezelésre nem reagáló esetekben igényel.

A műtét utáni szövődmények és ellátásuk

A fekély miatt végzett műtétek után szövődmények alakulhatnak ki. Röviden ismertetjük ezeket a tüneteket.

Hasmenés

Bármelyik műtét után kialakulhat hasmenés, leggyakrabban a bolygóideg teljes átmetszését követően (az előzőekben már szó volt arról, hogy ezeket a műtéteket ma már nem végzik). Az étkezést követően 1-2 óra múlva erőteljes hasmenés következik be, ez bizonyos ételeknél gyakoribb: pl. tej, édes italok.

Fokozatos testsúlycsökkenés

Gyomorműtétek után gyakori jelenség a fokozatos fogyás. Ennek oka egyrészt a kisebb mennyiségű táplálékfelvétel, de szerepet játszhat ebben felszívódási zavar is.

Vérszegénység

A vérszegénység fokozatosan alakul ki, évekkel a műtét után. Általában önállóan vagy együttesen előforduló vas-, B12-vitamin- vagy folsavhiány áll a háttérben. Oka a csökkent bevitel vagy felszívódási zavar lehet. A hiányzó anyagok pótlásával a vérszegénység megszüntethető.

Felszívódási zavar következményeként kialakult csonttörések

A kalcium és a D-vitamin csökkent bevitelével vagy felszívódási zavarával magyarázható a gyomorműtétek után a csonttörések gyakoribbá válása. Megfelelő kalcium- és D-vitamin-pótlással a csonttörések kockázata csökkenthető.

Epevisszafolyás következtében létrejövő gyomorcsonkhurut

A gyomor csonkolásos műtétei (elsősorban Billroth II. típusú műtét) után a gyomorcsonk felé visszaáramló epe a gyomornyálkahártyán gyulladásos tüneteket okoz. A beteg panaszai: étkezés utáni fájdalom, epés hányás, hányinger, fogyás. Amennyiben az epés váladék az elégtelenül záródó gyomorszájon is átjut, nyelőcső-refluxbetegség tünetei is megjelennek. Kezelésében a sucralfatok, nyelőcső-refluxbetegség egyidejű fennállása esetén a porkinetikus szerek közül a cisaprid adása jön szóba. Ha a gyógyszeres kezelés nem hatásos vagy további szövődmények (vérzés, hegesedés) lépnek fel, újabb sebészeti műtét szükséges.

A gyomorcsonk rosszindulatú daganata

15 évvel a csonkoló gyomorműtétek után megnő a gyomorcsonkban kialakuló gyomorrák kockázata, ezért ezeket a betegeket gyomortükrözéssel és a nyálkahártyából vett szövettani minta vizsgálatával 15 évvel a műtét után 1-2 évente rendszeresen ellenőrizni kell.

Műtét utáni fekélykiújulás

Billroth I. szerinti gyomorcsonkolásos műtét után 10 %, proximális szelektív vagotómia után 15 % a fekélykiújulás gyakorisága. A panaszok kiújulása esetén a betegek endoszkópos vizsgálata indokolt.

Belgyógyászmagazin