Laparaszkópos epekő műtét

Az epe pangása és túlzott besűrűsödése megteremti az epekőképződés feltételeit. Az orvosok az összetételétől függően megkísérlik az epekövet feloldani, ám ha erre nincs mód vagy a beavatkozás sikertelen, lökéshullámos epekőzúzásra vagy műtétre kerítenek sort.

A hagyományos operáció során a hasat annak-rendje módja szerint felvágják, míg a laparoszkópos, különösen pedig a mikrolaparotómiás műtét alkalmával jóval kisebb metszéseken át távolítják el a köves epehólyagot.

Hogyan végzik az utóbbi beavatkozást? Erről beszélgettünk dr. Rozsos István egyetemi tanárral, a kaposvári Kaposi Mór Megyei Kórház sebész főorvosával.
 
- Bevezetésképpen mutassa be az epehólyagot és a benne tárolódó, máj termelte epét.
- A körte alakú epehólyag a máj jobb oldali lebenyének zsigeri felszínén helyezkedik el. Fő részei a fenék, a test és a nyak (szifon). Az utóbbi éles határ nélkül folytatódik az epevezetékben, amely a májvezetékkel egyesülve a közös epevezetéket hozza létre. Ez azután a nyombélbe nyílik. A beszájadzásánál levő körkörös izomréteg záróizomként működik (ezt a XVI. században élt páduai M.Oddiról nevezték el), amely nemcsak az epe ürülését szabályozza, hanem azt is megakadályozza, hogy a bélből baktériumok jussanak az epeutakba.

Az emésztőenzimet nem tartalmazó epe úgy vesz részt a zsír emésztésében, hogy a táplálék nagy zsírcseppjeiből sok aprót hoz létre (ezt emulgeálásnak nevezik a szakemberek), így a zsírbontó enzim nagy felületen végezheti a munkáját. Ettől azonban az epehólyag nem életfontosságú, hiszen nélküle is megvan a szervezet. Minthogy a kutyák epehólyagjának a kivétele nem járt bonyodalommal, P. Langenbuch berlini sebész 1882-ben emberi epehólyag eltávolítására vállalkozott. Sikerrel. Azóta milliószámra végeztek ilyen műtétet a világon.
 
- Nincs szövődménye e nagy műtétnek?
- Köztudomású, hogy mindenféle sebészeti beavatkozásnak lehet közvetlen szövődménye, s ez alól az epehólyag-eltávolítás sem kivétel. A szerencsére ritkán támadó késői szövődményt szakmai szóval posztkolecisztektómiás szindrómának (epehólyag-eltávolítást követő tünetegyüttesnek) nevezzük, amelyre jobbára görcs, fájdalom, emésztési zavar (puffadás) jellemző. Ilyenkor meg kell keresni a baj okát. Ha a sebész nem távolítja el maradéktalanul az epehólyagot, vagy a kelleténél hosszabb epevezetékcsonkot hagy, vagy az epevezeték megsérül, hegesedik, elzáródik, esetleg kő marad benne, az mind-mind panaszok forrása lehet. Ilyen esetekben újabb beavatkozásra vagy műtétre van szükség, mert egyébként epeútgyulladás következhet be, s emiatt a máj is tönkremehet - ez az állapot csak májátültetéssel orvosolható.

- A hagyományos epehólyagműtét során jókora vágás van a hason.
- Ennek két fő oka van. Az egyik: ahhoz, hogy az epehólyaghoz kézzel hozzáférhessünk, a műtéti területet jól fel kell tárni. A másik: a műtéti területet jól meg kell világítani. Néhány centiméteres metszésen át semmi sem csinálható ujjal, s a műtőlámpa fénye sem jut el rajta a test belsejébe. A nagy vágás lehetővé teszi, hogy az epekő felkutatása végett megtapintsuk az epehólyagot és az epeutakat, kipreparáljuk az úgynevezett Calot-háromszöget (ezt az epehólyag fala, a máj alsó széle és a májvezeték alkotja), ahol rendszerint az epehólyag verőere, valamint a máj egyik verőere is halad. A műtét során előbb lekötjük az epehólyag verőerét és átvágjuk azt, majd az epehólyag vezetékét kötjük le és vágjuk át közvetlenül a májvezetékkel való egyesülése előtt. Ezután az epehólyag kiemelhető a helyéről. Végül zárjuk a hasfalat, de azért egy dréncsövet hagyunk a hasüregben, hogy a váladék kiürülhessen.

- Habár ilyen operációt manapság is sokat végeznek, újfajta epehólyagműtétek is elterjedtek.
- Ezeknek a kezdetei az 1930-as évek második felére nyúlnak vissza. Az úgynevezett minikolecisztektómia kifejlesztését (vagyis az epehólyagnak kis hasfali metszésen át való eltávolítását) nem kis részben az motiválta, hogy a nagy hasi műtét gyakran jár heves fájdalommal, a légzés és a vérkeringés zavarával, gennyedéssel, hasfali sérvvel és összenövésekkel. Ráadásul a betegnek több napig a kórházban kell maradnia, s végül is a hasán hatalmas, csaknem kétarasznyi heg éktelenkedik, amely - különösen egy fiatal nő esetében - esztétikailag nagyon is kifogásolható.

Habár az angolszász szakirodalom a francia F. Dubois-nak tulajdonítja az első minikolecisztektómiát, ezt azonban valójában a német D. Kulenkampff végezte elsőként 1937-ben. De egy évvel később már dr. Ádám Lajos professzor hazánkban is sort kerített rá. Ez a műtét akkoriban nem vált népszerűvé (például Kulenkampffnak egyetlen német követője sem akadt). Az 1980-as évek elején azonban Dubois és néhány kollégája újra végezni kezdte ezt a műtétet, de igazából csak az évtized végétől vált bevett operációvá.

- Az új eljárás nemcsak kisebb hasfali metszésekkel jár, hanem új eszközöket is követelt.
- Ami az utóbbiakat illeti, a fő különbség az, hogy nem szabad szemmel, hanem optika jóvoltából operálunk. A laparoszkópiás műtét során előbb a köldök mellett beszúrunk a hasba egy tűt, s azon át szén-dioxid-gázzal töltjük fel a hasüreget. Ezután egy merev falú csövet (trokárt) szúrunk be a hasba, s azon keresztül dugjuk be az optikát és a száloptikás megvilágító eszközt. Végül azok a kis metszések következnek, amelyek az epehólyag eltávolítását teszik lehetővé. Minthogy az optika tévéképernyővel van összeköttetésben, azon két dimenzióban (tehát a mélység érzékelése nélkül) látjuk, hogy éppen mit csinálunk. E könnyen kivitelezhető eljárásnak két fő hátránya van. Az egyik az, hogy az emberi test belső, 37 Celsius-fokos hőmérsékletével szemben a szén-dioxid-gáz csupán 21 Celsius-fok körüli, s ez szívritmuszavarra vezethet. A másik: a trokár megsértheti a belső szerveket (belet, hasnyálmirigyet stb.), ha pedig a betegnek előzőleg hasi műtétje volt, s annak nyomán összenövései támadtak, a szén-dioxid-gázzal való feltöltés szétszakíthatja azokat. Ráadásul a részben felszívódó szén-dioxid hirtelen növelheti a vér szén-dioxid-tartalmát (ezt hiperkapniának nevezzük), s ez különösen a szív- és tüdőbetegeknél súlyos tüneteket válthat ki.

Nagy előny viszont, hogy kicsik és esztétikailag elfogadhatók a műtéti hegek, s a beteg egy-két nap múltán hazamehet.

- A honi sebészek jól tudják, hogy Ön nem érte be ezzel a műtéttel.
- Igen, ezért 1988-ban elkezdtem továbbfejleszteni azt. A mikrolaparotómiás kolecisztektómiának nevezett eljárásomnak az a lényege, hogy a szegycsont kardnyúlványa és a kétoldali kilencedik borda alkotta háromszögben (a már említett Calot-háromszög fölötti területen) készítem az általam kialakított eszközökkel a négy centiméternél kisebb metszéseket, s azoknak jóvoltából ugyanúgy három dimenzióban végzem a műtétet, mint amikor hagyományos operációra kerül sor. Ekképp a laparoszkópos és a hagyományos műtét előnyei érvényesülnek, ugyanakkor a hátrányaik kiküszöbölődnek. S ha már az előnyöknél tartunk, megjegyzem, hogy e beavatkozásnak nincsenek ellenjavallatai, a súlyos vagy az idős betegeken helyi érzéstelenítésben is végezhető, szövődményre nemigen kell számítani, s a beavatkozás alig terheli meg a beteget. Az 1990-től 2000-ig általam ily módon megoperált csaknem háromezer betegen szerzett tapasztalataim messze felülmúlták a várakozásaimat. De a nálam megfordult sebészek révén több mint húsz honi sebészeti osztályon és jó néhány külföldi sebészeten is hasonlóan jók az eljárásommal elért műtéti eredmények.

- Ha ennyire jók az eredmények, akkor miért távolítanak el epekövet még sok helyütt a nagyobb kockázatú hagyományos módon?
- Azért, mert semmit sem szabad kötelezővé tenni. A sebészeknek joguk van azt a bevett műtéti eljárást alkalmazniuk, amelyiket jónak látják. Ebben, persze, az is közrejátszik, hogy egy részük nem szándékozik a jól begyakorolt operáció helyett újabbakat megtanulni. Ez a magyarázata annak, hogy jelenleg még évente hétezer körüli hagyományos epehólyag-eltávolítást végeznek hazánkban. Arról nem is szólva, hogy az újfajta műtétekhez új eszközök kellenek, s ez nem kevés pénzbe kerül. Például a laparoszkópos kolecisztektómiához szükséges berendezések és eszközök tizenkétmillió forintba kerülnek, s akinek ezek a rendelkezésére állnak, az az egészségügy jelenlegi mostoha anyagi viszonyai közepette aligha tud újabb másfél milliót az általam kifejlesztett eszközökre előteremteni. Még ha az én eljárásommal - mint mondottam - jobb eredmény érhető is el. Az azonban gazdasági szempontból megfontolandó, hogy ha valaki a hagyományos műtétet korszerűbbel szándékozik felváltani, akkor a tizenkétmilliós, vagy a másfél milliós eszközigényűt választja-e.

- Minthogy Ön itt, Kaposvárott a sebészeti osztály vezetője volt, eljárását sikerült kollégáinak körében elterjesztenie?
- Javarészt igen, ugyanis az epehólyag-eltávolítások több mint 60 százaléka az én mikrolaparotómiás eljárásommal történik. A többi műtét 15-20 százalékát laparoszkópiával, a fennmaradó hányadot pedig a hagyományos módon végzik kollégáim. Mindez lehetővé tette, hogy összehasonlíthassuk a három eljárás eredményeit. Tapasztalataink azt mutatják, hogy a legkevesebb műtéti szövődményre a mikrolaparotómia esetén kell számítani, majd a laparoszkópia, végül a hagyományos műtét következik a sorban.

- Ez azt sugallja, hogy a betegek végül is ki vannak szolgáltatva a sebészeknek, hiszen azok, akiket az Ön eljárásával operálnak meg, nagy valószínűséggel szövődmény nélkül, gyorsan és esztétikailag kielégítő hegekkel gyógyulnak meg, míg a hagyományos műtéten átesőket sokkal jobban megviseli a beavatkozás, gyakrabban számíthatnak szövődményre, s óriási heg éktelenkedik a hasukon. A laparoszkóposan megoperáltak pedig valahol e két véglet közötti eredményre számíthatnak.
- Pontosan így van, s ez ellen a betegek egyelőre vajmi keveset tehetnek. Ha olyan sebészetet keresnek fel, ahol a hagyományos módon operálnak, akkor úgy fogják megműteni őket.

Köszönöm az interjút!

(élet és tudomány)