A hormonális fogamzásgátlás feltételei

A hormonális fogamzásgátlás a legbiztonságosabb védekezési módszer, ha magas kockázatot viselők nem szedik. A tabletták milliónyi emberéletet mentenek meg, míg a szövődményeik rovására írható halálozás a nemdohányzó nők esetében 1/63,000.

Abszolút ellenjavallatok
 Az alábbiakban azokat a betegségeket, állapotokat ismertetjük részletesen, melyek a hormonális fogamzásgátlást teljes mértékben ellenjavallják, vagy alkalmazását veszélyessé teszik. Abszolút ellenjavallatoknak (kontraindikációknak) nevezzük azokat a betegségeket, állapotokat, amelyek mellett a kombinált fogamzásgátló tabletták szedése életveszélyes, ezért tilos. Ezek az alábbiak:

Felületes visszérgyulladás (thrombophlebitis), mélyvénás trombózis (phlebothrombosis), embólia fennállása vagy a múltban történt bekövetkezése ("kórelőzménye"). A vérrögösödés feltételei, Virchow szerint három csoportra oszthatók: az érfal sérülése, a véralvadékonyság növekedése, a keringés lassulása. Ha a kórelőzményben már fordult elő trombózis, két dolog biztos. Egyrészt az, hogy az első trombózis feltételei most is fennállnak, másfelől pedig az, hogy a szervülő előző trombózis érfalsérülést hagyott maga után. A korszerű, alacsony hormontartalmú fogamzásgátló tabletták önmagukban nem okoznak trombózist, de más trombózist okozó ("trombogén") tényező hatását felerősítik.
Erős dohányzás: Elég nehéz megmondani, hogy naponta mennyi cigaretta számít "erős" dohányzásnak, ezért kombinált tabletták szedésekor is a "zéró tolerancia" elvét kellene követnünk. A dohányzás ugyanis érfalsérülést okoz, a kiserek összehúzása révén lassítja a keringést és bizonyos alvadási faktorok, hormonok (pl. tromboxán, antitrobin III.) szintjének megemelésével fokozza a véralvadást.
Agyérkatasztrófa heveny fázisa vagy annak kórelőzménye: A fogamzásgátló tabletták 3,1-szeres mértékben megnövelik az agyérkatasztrófa (agyvérzés, trombózis, embólia) kockázatát. Valamennyi agyi érben bekövetkező sérülés vagy elzáródás életveszélyes állapot.
Koszorúér-betegség fennállása vagy annak kórelőzménye: A koszorúerek elzáródása gyakorta trombózis vagy embólia következménye. Hasonlóan a többi trombózishoz vagy embóliához, nagy az ismétlődés kockázata, amelyet esetleges tablettaszedés tovább súlyosbít.
Ösztrogénfüggő daganatos betegség fennállása vagy annak kórelőzménye: Számos daganat van, amely cikluszavar következménye. Vagyis olyan állapoté, amikor az ovuláció nem következik be rendszeresen, a szervezetben csak tüszőhormonok (ösztrogének) termelődnek, de az ösztrogének hatását részben semlegesítő sárgatesthormon (progeszteron) nem termelődik. Ilyen esetben vérzészavarok (túl erős, rendszertelen, fájdalmas, alvadékos, elhúzódó vérzések) következnek be. Az ösztrogének egyoldalú sejtosztódást serkentő hatása méhtestrákot, méhizom-daganatot, fibrocisztás emlőbetegséget (masztopátia) és emlőrákot okozhat. Ezek a daganatok csak ösztrogén termelődése vagy adása mellett sokkal gyorsabban terjednek, míg ösztrogén-megvonás és/vagy sárgatesthormon adásával a folyamat lelassítható. A leghatékonyabb mégis az, ha minden hormon megvonásával, gyógyszeresen, mesterséges változókort idézünk elő. Ilyen esetekben a hormontabletták a mesterséges változókort megszüntetnék és a daganat terjedését felgyorsítanák.
Terhesség: Terhességben a fogamzásgátló legfőbb ellenjavallata, hogy nincs javallata. A fogamzásgátló tabletták nem magzatkárosítóak akkor sem, ha terhességre szedik. Feleslegesen gyógyszert terhesség alatt nem helyes adni.
Jóindulatú vagy rosszindulatú májdaganat: A fogamzásgátlók évente, 100 000 főre számítva 4-5 esetben okoznak jóindulatú májdaganatot (adenómát) és 1 millió főre számítva egy esetben okoznak májrákot. Ezek a számok nem nagyok, mégis joggal feltételezik, hogy fogamzásgátló tabletták adásával a beteg életkilátásai romlanának.
Bármilyen aktív májbetegség: A gyógyszereket, mint idegen anyagokat a máj közömbösíti és a bomlástermékeket az epével vagy a vizelettel kiüríthetővé teszi. Bármilyen májbetegség esetén a máj méregtelenítő funkciója romlik, a gyógyszerek vérszintje pedig könnyen mérgezővé emelkedhet. Ezért aktív májbetegség esetén gyógyszert csak létfontosságú beavatkozásként adunk.
Előzetes terhesség során bekövetkezett kolesztázis: Terhességi kolesztázis esetén az epe besűrűsödik, kiürülése akadályozott lesz és súlyos sárgaság alakul ki. A bőr erősen viszket, a zsírban oldódó K-vitamin felszívódásának elégtelensége miatt megnyúlik a véralvadási idő. Terhességi sárgaság során megnő a lepényelégtelenség, koraszülés és a magzati halálozás kockázata. Ha a magzat állapota rosszabbodik, a terhesség idő előtti befejezése válhat szükségessé. A terhességi sárgaság későbbi terhességek és/vagy fogamzásgátlók szedése kapcsán, az esetek 40%-ában ismétlődik.

Komoly relatív ellenjavallatok
Komoly relatív ellenjavallatok bármelyikének fennállása esetén az orvosnak és a betegnek mérlegelési joga van a tablettaszedést illetően. Ilyen esetekben alaposan számba veszik a tablettaszedés mellett és ellene szóló körülményeket. Előzetesen bekövetkezett trombózis vagy embólia például nem jelenti a hormonális fogamzásgátlás ellenjavallatát, ha a beteg tartós, K-vitamin antagonistával végzett alvadásgátló kezelésben részesül. Trombózis ilyenkor aligha következik be. Nem megbízható védekezés esetén viszont számolni kell a K-vitamin antagonisták súlyos magzatkárosító hatásával. Vannak tehát olyan állapotok, amikor a terhesség ellenjavallata erősebb. Az alábbiakban a komoly, de bizonyos mérlegelési lehetőséget lehetővé tevő betegségeket, állapotokat részletezzük.

Súlyos, migrénes, látáskieséssel, végtaggyengeséggel, hányingerrel, hányással járó fejfájás gyakorta stroke bevezető tüneteiként jelentkeznek.
Hipertónia: Nyugalomban, legalább három alkalommal mért 140/90 Hgmm feletti vérnyomás vagy nyugalomban, egyetlen esetben mért 110 Hgmm feletti diasztolés ("alsó érték") vérnyomás. A fogamzásgátlók az esetek 3-5%-ában önmaguk is képesek jelentéktelen és 2-3 hónap alatt spontán rendeződő vérnyomás-emelkedést okozni vagy a már meglévő magasvérnyomás-betegséget súlyosbítani. Olykor a hipertónia gyógyszereinek dózisát is emelni kell. Súlyos, hirtelen fellépő vérnyomás-emelkedés hátterében veseartéria elzáródás (trombózis) is állhat, ami már abszolút ellenjavallatot képez. Magasvérnyomás-betegség esetén, ha az régóta fennáll, érfalsérülés is feltételezhető, ami fokozza az érelzáródás kockázatát.
Mononucleosis heveny szakasza: A mononucleosis jóindulatú fertőző betegség, mely jellemzően a fiatal felnőtteket betegíti meg. Tünetei közé tartozik a májgyulladás és sárgaság is, ilyen esetben pedig mindenféle gyógyszer adását mellőzni kell.
Az elkövetkező 4 hétben tervezett jelentős, tartósabb ágyhoz kötöttséget feltételező sebészi beavatkozás előtt azért nem célszerű fogamzásgátlót adni, mert a tartós ágynyugalom a keringés lelassulása révén önmagában is trombózisra hajlamosító állapot. Egy nagy műtét előtt természetesen senki sem tudja előre megmondani, hogy a kötelező ágynyugalom meddig fog tartani. Szerencsére a tartós immobilizációra visszavezethető trombózis gyakorisága, az alacsony molekulasúlyú heparinok bevezetésével, jelentősen csökkent.
Hasonlóan veszélyes immobilizációt jelenthet pl. a törött végtag tartós rögzítése. Az alacsony molekulasúlyú heparinok adása ilyenkor már rutin követelmény.
Tisztázatlan eredetű vérzészavar: Bár a méhtestrák nem jellemző a fogamzóképes korra, előfordulhat bármilyen életkorban, még gyermekeknél is. A fogamzásgátló tabletták ezek tüneteit befolyásolhatják és késlekedést okoznak a kezelés megindításában. A mechanikus behatásra jelentkező (úgynevezett "kontakt") vérzést mindaddig ráknak kell tekinteni, amíg annak ellenkezője ki nem derül.

Egyéb indikációk
A továbbiakban ismertetett betegségek, állapotok felvetik annak lehetőségét, hogy a védekezni kívánó nő számára a hormonális fogamzásgátlás nem ideális.

Cukorbetegség: Az ösztrogének és a progesztinek rontják a szervezet cukortoleranciáját. Bár önmagukban diabéteszt sohasem okoznak, fokozhatják a beteg inzulin igényét, instabilabbá tehetik a cukorbajt. A cukorbaj mégis egy olyan betegség, melyben a terhesség veszélyesebb lehet, mint a hormonális fogamzásgátlás.
Sarlósejtes vérszegénység egy olyan hemoglobin mutáció, melynek következtében a vörösvérsejtek sarló alakot vesznek fel. A betegség védelmet nyújt a vérszívó rovarokkal szemben, ezért halmozott előfordulása főként maláriás vidékekre jellemző. A vérsejtek ilyenkor könnyen összeakadnak, lassítják a vérkeringést, fokozzák a trombózishajlamot.
Aktív epehólyag-betegség: A fogamzásgátlók valószínűleg nem okoznak epekövet, de fokozzák a követ tartalmazó és/vagy gyulladt epehólyag görcskészségét, súlyosbítván ezzel a beteg fájdalmait.
A Gilbert-kór olyan enzimbetegség, mely akadályozza a máj számára a hemoglobin bomlástermékének, a sárga bilirubin felvételét. Ezért időközönként sárgaság lép fel. A betegség az életkilátásokat nem befolyásolja, de a sárgaság gyakoriságát igen.
45 éves kor felett: Az életkor nem betegség, tehát nem is tekintendő fogamzásgátlás ellenjavallatának. Igaz viszont, hogy az életkor előrehaladtával egyre gyakoribban azok a betegségek, melyek kockázatossá tehetik a hormonális fogamzásgátlást. Mindemellett 45 éves kor átlagosan a változókor kezdete, amikor a fogamzóképesség megszűnőfélben van. Természetesen vannak kivételek, az orvosnak ezekre tekintettel kell lennie. 50 éves kor felett a fogamzásgátlásnak már nincs értelme, legalábbis néhány kivételtől eltekintve. A fogamzóképességet és a változókor bekövetkeztét laborvizsgálatokkal biztosan ki lehet mutatni.
Terhesség alatti jelentős súlynövekedés: Mint arra a fogamzásgátlók mellékhatásairól szóló cikkben utaltunk, a hormontabletták rovására írható testsúlynövekedés lényegesen ritkább, mint azt gondolják. Másfelől a testsúly-növekedésnek is három típusa van. Megfelelő irányú gyógyszerváltás esetén, egészséges táplálkozással és fizikai aktivitás mellett a probléma könnyen orvosolható a fogamzásgátló tabletták szedésének abbahagyása nélkül is.
Minden olyan állapot, mely megnehezíti vagy lehetetlenné teszi a tabletta helyes használatát. Ilyen pl. értelmi fogyatékosság, elmebetegség, krónikus alkoholizmus vagy kábítószer-függőség, a gyógyszerrel kapcsolatos szedési fegyelem személyiségfüggő betarthatatlansága.
Szoptatás időszaka: Azért soroljuk az enyhébb ellenjavallatok közé, mert olykor a tejelválasztásra, mint terápiás beavatkozásra lehet szükség (pl. gyermekágyi pszichózis). Egészséges esetbn a szülést követő legalább 6 hónapig az elválasztás a gyermek számára jelentős biológiai hátrányt jelent.
Elsőfokú rokonságban előfordult, fiatalkori hirtelen szívhalál esetén feltételezhető a zsíranyagcsere-zavara. Ennek korrekt kivizsgálása és kizárása után a tablettaszedés nem ellenjavallt.

Az ellenjavallatok listája talán ijesztően hosszúnak tűnik. Valójában le lehetne rövidíteni azzal, ha tabletta felírás előtt megvizsgálnánk a páciens trombózis hajlamát (pl. Leiden-mutációt kizárnánk, melynek hazai gyakorisága 5% feletti). Az eredmény alapján pontosan el lehetne dönteni, hogy "mibe fog kerülni" a hormonális fogamzásgátlás, dohányzás, stb. A vizsgálat mindössze pár ezer Ft-ba kerül és a hazai orvosi gyakorlatban preventív céllal aligha lehet elterjedtnek nevezni. Arra többnyire csak ismételt trombózisok után kerül sor. Íme egy jó lehetőség, mellyel a honi egészségügy magasabb osztályba léphetne.

drinfo